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SOLICITUD COPIA HISTORIA
CLINICA
Versión: 02
SOLICITUD COPIA HISTORIA
CLINICA
Versión: 02
Fecha: 2011-01-19
Fecha: 2011-01-19
DATOS DEL SOLICITANTE
DATOS DEL SOLICITANTE
Fecha de solicitud: Día: _______ Mes: ____________ Año: _______
Nombre Solicitante: _______________________________________
Cédula de Ciudadanía._____________________________________
Dirección: ______________________________Tel.______________
Historia clínica de
Propia: ____ Padre/Madre:______ Hijo:______ Conyugue:_____
La copia de la Historia se requiere para: _______________________
_______________________________________________________
Fecha de solicitud: Día: _______ Mes: ____________ Año: _______
Nombre Solicitante: _______________________________________
Cédula de Ciudadanía._____________________________________
Dirección: ______________________________Tel.______________
Historia clínica de
Propia: ____ Padre/Madre:______ Hijo:______ Conyugue:_____
La copia de la Historia se requiere para: _______________________
_______________________________________________________
DATOS DEL PACIENTE
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente: _____________________________________
No. Identificación del paciente: ______________________________
Vivo: SI____ NO____
¿La Historia Clínica se requiere completa?: SI____ NO____
Fecha de atención: _______________________________________
En el área o servicio de: ___________________________________
Nombre del paciente: _____________________________________
No. Identificación del paciente: ______________________________
Vivo: SI____ NO____
¿La Historia Clínica se requiere completa?: SI____ NO____
Fecha de atención: _______________________________________
En el área o servicio de: ___________________________________
DATOS DE ENTREGA
Recuerde que está en la obligación de utilizar este documento
exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten
procedentes, debiendo en todo caso mantenerse la reserva legal, acorde
con lo preceptuado en el artículo 14 de la Resolución No. 1995 de 1999
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Firma de quien recibe: _________________________
HUELLA
Firma de quien recibe: _________________________
Nombre de quien recibe: _______________________
Nombre de quien recibe: _______________________
Cédula de Ciudadanía: ________________________
Cédula de Ciudadanía: ________________________
HUELLA
Fecha de entrega: Día: _______ Mes: _________ Año: _____
Fecha de entrega: Día: _______ Mes: _________ Año: _____
Entregada por: ____________________ Folios entregados: ______
Entregada por: ____________________ Folios entregados: ______
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y
estará disponible en el Portal Interno Hospital de Suba.
No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión
desactualizada
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