Beneficios en efectivo y médicos

Program
Beneficios en efectivo y médicos
Branch
Case Number
Agency
Use Case Name
Only
Worker ID
Receptionist ID
Date of Request
(Cash and Medical Benefits)
Llene esta parte y tráigala a la entrevista.
Nombre
1
¿Recibió alguien dinero de alguna fuente en los últimos tres meses?
❏ Sí ❏ No
Si dijo sí, por favor traiga comprobante de ingresos para este mes y los dos últimos meses a su entrevista.
Algunos ejemplos de ingresos son:
•
•
•
•
2
AFS Use Only
Número de Seguro Social
Salarios
Empleo por cuenta propia
Propinas/Bonos
Comisiones
•
•
•
•
Manutención de hijos
Seguro Social/SSI
Ingreso por alquileres
Préstamos/Regalos
•
•
•
•
Compensación por desempleo
Compensación de trabajadores
Fideicomisos/Herencia
Ingresos de la persona que vive con Ud.
Paid To
For Whom?
Source
of Income
¿Alguien
perdió su trabajo
en los últimos
12 meses?
Si contestó sí, ¿quién?
q Sí
q No
•
•
•
•
Beneficios de veteranos
Liquidación de seguros
Crédito por ingresos ganados
Devoluciones de impuestos
Amount
PWE? qYes q No
This
Month Applied for UC?
q Yes
q Sí
q No
3
Si hay un bebé por nacer, ¿vive el padre en la casa?
4
IMPORTANTE – Al solicitar servicios, Ud. nos autoriza a establecer paternidad y a tratar de
conseguir seguro de salud de los padres no custodios a menos que piense que este padre podría
causarle daño a Ud. o al niño. También trataremos de conseguir manutención a menos que Ud. nos
diga que no lo hagamos. Esta norma no aplica si Ud. está en el Programa de Evaluación.
Dé los nombres de los padres de sus hijos, incluyendo el bebé por nacer, que no vivan con usted.
También dé el nombre de sus padres si Ud. tiene menos de 18 años y no vive con ellos.
Padre #1 (Por favor dé toda la información posible.)
¿Cree Ud. que este padre le podría causar un daño a Ud. o al niño si tratamos de establecer la
identidad del padre y de conseguir manutención y seguro de salud?
❑ Sí ❑ No
Nombre (Apellido, primer nombre, inicial)
Última dirección conocida
No. de teléfono
(
)
No. de Seguro Social
Ciudad
Último empleador conocido
q No
Due Date
Fecha de nac.
Estado
C. Postal
Fecha de separación
Nombre los hijos de este padre que viven con usted.
Padre #2 (Por favor dé toda la información posible.)
¿Cree Ud. que este padre le podría causar un daño a Ud. o al niño si tratamos de establecer la
identidad del padre y de conseguir manutención y seguro de salud?
❑ Sí ❑ No
Nombre (Apellido, primer nombre, inicial)
No. de Seguro Social
Fecha de nac.
Última dirección conocida
No. de teléfono
(
Ciudad
Último empleador conocido
Estado
C. Postal
Fecha de separación
)
Nombre los hijos de este padre que viven con usted.
5
¿Es alguien estudiante secundario, de GED o de capacitación vocacional? ❑ Sí ❑ No
Si contestó sí, llene lo siguiente:
Nombre de la escuela
Grado
Nombre del estudiante
Horas/semana
Siga en la próxima página
Spanish AFS 415C (4/01) Page 1
Formally AFS 415F CM
RECYCLE PRIOR VERSIONS
AFS Use Only
6
7
If ineligible for MAA, is client and family eligible for MAF?
¿Tiene alguien gastos médicos ahora o de los últimos tres meses?
o Yes
oNo
o Yes
oNo
Indígenas americanos/ nativos de Alaska. Usted puede recibir servicios del Programa de Salud
Indígena O inscribirse en un plan médico o dental. Si va a recibir servicios del Programa de Salud
Indígena, deje en blanco las secciones 9 y 10.
Dé los nombres de todas las personas que sean indígenas americanos/nativos de Alaska
Dé los nombres de todas las personas que reciben servicios del Programa de Salud Indígena.
8
Dé los nombres de todas las personas menores de 19 años de edad que tengan un problema que
pueda poner en peligro su vida o causar discapacidad si no se lo tratara.
9
Plan médico - Por favor escriba el nombre de los planes médficos que eligió.
Primera elección
10
Plan dental - Por favor escriba el nombre de los planes dentales que eligió.
Primera elección
11
12
Segunda elección
Segunda elección
Otra cobertura.
¿Hay alguien que sea militar, veterano, o esposo(a) o dependiente de alguien que lo es?
❑ Sí ❑ No
¿Hay alguien que califica para Medicare (cobertura médica de Seguro Social)?
❑ Sí ❑ No
¿Hay alguien con un reclamo de seguro pasado, presente o futuro por una lesión?
❑ Sí ❑ No
Otro seguro de salud. (Traiga a la entrevista todas las tarjetas de seguro que tenga)
¿Tiene alguien seguro de salud ahora? (No incluya personas cubiertas por el Plan de
Salud de Oregón (OHP) ni por otros programas médicos de AFS.)
Si contestó sí, ¿cuánto le cuesta a Ud. este seguro?
$
¿Puede alguien conseguir seguro de salud a través de un empleador?
Si contestó sí, ¿cuánto le costaría?
¿Puede alguien recibir seguro de salud de un padre no custodio?
q Sí q No
q Sí q No
$
q Sí q No
Nombre a las personas que tuvieron seguro de salud en algún momento en los últimos seis meses.
No incluya el tiempo en que la persona estuvo cubierta por el OHP o por cualquier otro programa
médico de AFS. Dé el mes y año en que terminó la cobertura.
Nombres:
La cobertura termina el:
Siga en la próxima página
Spanish AFS 415C (4/01) Page 2
Formally AFS 415F CM
RECYCLE PRIOR VERSIONS
AFS Use Only
If yes, complete
AFS 415D
Sus derechos a manutención: Ayuda Temporaria para Familias Necesitadas (TANF); asistencia médica
Para Ayuda Temporaria para Familias Necesitadas
(TANF): Al solicitar y aceptar Ayuda Temporaria para
Familias Necesitadas (TANF), entiendo que cedo al Departamento de Servicios Humanos (DHS) todo derecho que yo
pueda tener a recibir manutención de cualquier otra persona.
Esto incluye mis derechos a manutención para mí y para
cualquier persona de mi familia para quien recibo beneficios
de TANF. Estos derechos de manutención incluyen manutención de esposa/o (pensión alimenticia por separación) y de
hijos.
tención para cobrar los beneficos de TANF o ADC que yo o
cualquier miembro de mi familia haya recibido antes de que
se ordenara el pago de manutención.
Si más de una persona me debe manutención, el Estado se
puede hacer quedar la manutención pagada por una de estas
personas como reembolso de los beneficios de TANF o ADC
pagados a cualquier miembro de mi familia. Esto incluye
TANF o ADC para un niño o adulto no incluido en ese fallo
de manutención. Cedo estos derechos solamente si estoy
solicitando beneficios de TANF.
Cedo toda la manutención que se me adeuda hasta ahora. Esto
incluye la manutención que todavía se me debe por meses
anteriores al comienzo de mis beneficios de TANF. El Estado
se puede hacer quedar la manutención para cobrarse todos los
beneficios de TANF o Ayuda para niños dependientes (ADC)
pagados a mí o a cualquier miembro de mi familia. Esto
incluye toda la asistencia en efectivo pagada a partir del 1º de
agosto de 1975. Esto es así aunque esa subvención pasada de
TANF o ADC esté cerrada desde hace varios meses o años.
Esto también incluye la asistencia que yo reciba de ahora en
adelante. El Estado también se puede hacer quedar esta manu-
Para asistencia médica: Debo ceder al Estado todos los
derechos a seguro de salud o ayuda médica. Debo colaborar
con el estado para conseguir seguro de salud o ayuda médica
disponible para mí o mis hijos a menos que crea que el padre
no custodio podría causar daño al niño o a mí. Esto puede
incluir cooperar con la División de Manutención de Hijos
(DCS) para establecer la paternidad y obtener manutención
médica del padre no custodio. Si estoy embarazada y deseo
obtener Asistencia Médica para mí, mi colaboración
para conseguir manutención de hijos es voluntaria.
Sus derechos de seguro de salud: beneficios médicos estatales
Cuando Ud. recibe beneficios médicos, la Oficina Estatal de
Programas de Asistencia Médica (OMAP) paga sus cuentas
médicas. Para recibir beneficios médicos, Ud. debe ceder a
OMAP sus derechos a pagos de seguro de salud. Esto se hace
para reembolsar a OMAP por el pago de sus cuentas médicas.
Usted debe tratar de conseguir seguro de salud si lo tiene
disponible. Esto incluye otra cobertura además de seguro de
salud. Algunos ejemplos de seguro de salud son:
• seguro de salud ofrecido por su empleador (el estado puede
ayudar a pagar las primas para esto)
• seguro de salud provisto por un padre no custodio.
• reclamos de seguro por lesión personal.
• cobertura de la Administración de Veteranos.
Si alguien tiene otro seguro de salud, avísele a su proveedor
ANTES de la cita. Su proveedor debe cobrarle a su compañía
de seguros antes de enviar la factura a OMAP.
Si OMAP paga una cuenta:
• que su compañía de seguros debería haber pagado, AFS
tratará de conseguir reembolso de su compañía de seguros.
• a su proveedor, a quien su compañía de seguros ya ha
pagado, pediremos el reembolso a su proveedor.
• por Ud., y su compañía de seguros le paga a Ud., le pediremos a Ud. que nos devuelva ese dinero.
Por qué necesitamos sus números de seguro social (NSS)
Para la mayoría de los programas de AFS, necesitamos los NSS
de todas las personas que deben figurar en la solicitud y que
pueden obtener un NSS. Hay excepciones para algunos grupos
familiares. Para estampillas de comida, hay leyes federales (42
USC. 2000 y 7 USC 2011-2036) que requieren que AFS recoja
esta información. Funcionarios federales, estatales, y locales
verificarán los NSS que Ud. nos dé. El NSS nos ayuda a:
• verificar ingresos y recursos;
• asegurar que nadie reciba beneficios en más de una casa;
• determinar qué beneficios puede recibir usted;
•
•
•
hacer cambios a un gran número de casos a la vez;
recuperar beneficios pagados de más;
comparar nuestros registros con otros registros federales y
estatales. Por ejemplo, los registros de Compensación por
Desempleo, del Servicio de Rentas Internas o IRS, de
Medicaid y del Seguro Social.
•
reunir información sobre la fuerza de trabajo para
investigación. Esto ayuda a legisladores y agencias a
mejorar los servicios que prestan a los habitantes de
Oregón.
Siga en la próxima página
Spanish AFS 415C (4/01) Page 3
Formally AFS 415F CM
RECYCLE PRIOR VERSIONS
Para manutención de hijos,la ley federal (42 USC Section 405
(c)(2)(C)) dispone que Ud. debe dar su número de Seguro Social al
Programa de Manutención de Hijos. Necesitamos su NSS para:
• establecer el padre legal de su hijo(a);
• obtener un fallo de manutención para su hijo;
• cobrar manutención de hijos.
El Programa de Manutención de Hijos le pedirá su NSS si Ud.
llama. Esto se hace para ayudarnos a encontrar su caso en nuestros
registros. También podemos pedirle su NSS en los formularios que
Ud. llene para manutención de hijos.
Al firmar esta solicitud:
• Juro bajo pena de perjurio haber dado información completa y
verdadera. Entiendo las preguntas de esta solicitud. Entiendo que
si hago declaraciones falsas u oculto información puedo recibir
sanciones estatales y federales.
• Presentaré comprobantes de las declaraciones que hice. También
permitiré que el Departamento de Servicios Humanos (la Agencia)
llame a otras personas o agencias para obtener comprobantes.
• Colaboraré con toda revisión de mi caso que haga la Agencia,
incluyendo visitas al hogar.
• Informaré los cambios dentro de 10 días de ocurridos o cuando la
agencia me lo pida. Entiendo mis derechos y responsabilidades.
Tengo una copia del formulario de derechos y responsabilidades.
• Afirmo haber informado honestamente mi ciudadanía y la de todas
las personas para quienes solicito beneficios.
• Entiendo que la Agencia puede usar el control computarizado para
verificar toda la información de este formulario, incluyendo
beneficios de desempleo, registros bancarios, e ingresos.
• Entiendo que la Agencia verificará el estado de extranjero de las
personas de mi grupo familiar para quienes pido beneficios. La
información que la Agencia reciba del INS puede afectar la
No firme si trae este formulario en persona.
Firma del empleado testigo
Fecha
elegibilidad de estas personas para recibir beneficios.
• Acuerdo ceder mis derechos a pagos de seguro de salud a la
Agencia, a partir de hoy. Este acuerdo es para mí y para cualquier persona para quien yo solicite beneficios y que reciba
beneficios médicos de la Agencia.
• Permito que los representantes de la Agencia revisen los registros
médicos tanto míos como de toda otra persona para quien solicito
beneficios.
• Entiendo que la Agencia puede presentar una demanda sobre mi
herencia después de mi muerte. Esto es para recuperar todos los
beneficios de Medicaid que yo haya recibido después de los 55
años de edad. La Agencia no puede tomar este dinero si ciertos
miembros de mi familia todavía viven. Éstos son mi esposa(o),
hijos menores de 21 años o hijos ciegos o discapacitados de
cualquier edad.
• Permito que la Agencia use mi Número de Seguro Social (NSS)
para los fines explicados en este formulario. Esto incluye a todas
las personas menores de 18 años para quienes solicito beneficios.
Firma legal completa del solicitante
Fecha
Firma legal completa del otro padre, esposo/a u otro adulto
Fecha
No se discriminará a persona alguna en ninguna parte de los programas de Adult and Family Services (AFS). Las
decisiones sobre beneficios, audiencias, y cualquier otro servicio de los programas deberán ocurrir sin discriminación.
Esto significa que deberán hacerse sin considerar edad, raza, color, sexo, religión, nacionalidad, ideas políticas, o
discapacidad. Usted puede presentar una queja si piensa que hubo discriminación en su contra en cualquiera de los
programas de AFS.
Use esta página para información adicional. Por favor indique a qué seccion se refiere.
Spanish AFS 415C (4/01) Page 4
Formally AFS 415F CM
RECYCLE PRIOR VERSIONS