Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera
1.) ¿Para qué hospital de Mercy Health está pidiendo ayuda financiera? (Para fechas de servicio en diferentes hospitales necesitará solicitudes
por separado): ___ Anderson ___ Clermont ___ Fairfield ___ The Jewish Hospital ___ Mt. Airy ___ Western Hills
2.) Número de cuenta (indicar uno solo): _________________________ 3.) Fecha de servicio para esta cuenta: __________________
4.) Nombre del/la paciente: ________________________________________________ 5.) Nº de SS: _____________________________
6.) Dirección del/la paciente: _________________________________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________________ Estado: ______ Código postal: _________ Teléfono: ___________________
7.) En la fecha del servicio indicado antes, ¿el/la paciente era residente de Ohio?
___ Sí
___ No
8.) En la fecha del servicio indicado antes, ¿el/la paciente tenía cobertura de salud?
___ Sí
___ No
Si contestó “Sí”, incluya una copia de su(s) tarjeta(s) de seguro con su solicitud.
9.) Indique los MIEMBROS DEL HOGAR del/la paciente y el INGRESO TOTAL ANTES DE IMPUESTOS recibido por cada miembro antes de
la FECHA DE SERVICIO anterior.
Pautas Federales de Pobreza
P. ¿Quiénes son los miembros de mi “hogar”?
R. Para un/a paciente adulto/a, el hogar se limita al/la paciente,
el/la cónyuge (incluso si viven separados) y los hijos del/la paciente
biológicos o adoptados legalmente menores de 18 años que
viven en el mismo hogar que el/la paciente.
En el caso de un/a paciente menor, el hogar se limita al/la paciente, la
madre del/la paciente, el padre del/la paciente y los hermanos del/la
paciente menores de 18 años. El padre y la madre deben incluirse en
esta solicitud, aunque no vivan juntos.
Tamaño de la Familia
1
2
3
4
5
6
Por cada adicional persona
P. ¿Qué considera “ingreso” el Estado de Ohio?
Relación con
el/la paciente
$3,960.00
$4,020.00
Cincinnati, OH 45242
Ingreso total en los 3
meses anteriores a la
FECHA DEL SERVICIO
Edad
2013 Ingreso Anual
$11,490.00
$15,510.00
$19,530.00
$23,550.00
$27,570.00
$31,590.00
Por favor, envíe la solicitud completa a:
Mercy Health A la atención de: Asesor
Financiero del Paciente
4600 McAuley Place, 5th Floor
R. Se considera ingreso el total de los salarios, pagos y recibos en efectivo a
ntes de impuestos, incluyendo ingreso por empleo, desempleo, Seguro
Social (antes de deducciones), beneficios para veteranos (VA), pensión a
limenticia, manutención infantil,
indemnización laboral, ingresos por pensión/jubilación, ayuda de OWF e ingresos
por autoempleo o tareas ocasionales. Las estampillas
para alimentos no se cuentan como ingreso, pero se deben indicar en la línea
“Declaración de manutención del hogar” a continuación.
Nombre
Ingreso Anual 2012
$11,170.00
$15,130.00
$19,090.00
$23,050.00
$27,010.00
$30,970.00
Ingreso total en los 12
meses anteriores a la
FECHA DEL SERVICIO
Fuente del ingreso
Él mismo/Ella
misma
10.) Declaración de manutención del hogar:
SI USTED DECLARÓ QUE NO SE RECIBIÓ NINGÚN INGRESO en este hogar en los 3 meses anteriores a la fecha del servicio,
debe declarar cómo se mantuvo el hogar mientras el ingreso fue cero:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Firma del/la paciente: ___________________________________________________________ Fecha: __________________________
Firma de la persona que solicita ayuda (si no es el/la paciente): ______________________________________ Relación con el/la paciente:
______________________
CERTIFICACIÓN: Al firmar este documento, declaro que las respuestas en esta solicitud son verdaderas y entiendo que es ilegal presentar información falsa
intencionadamente para obtener beneficios del gobierno. En caso de que una revisión posterior de la solicitud de ayuda financiera de una persona revelara que la
información proporcionada por la persona fue incorrecta o fraudulenta, la decisión de proporcionar ayuda financiera puede ser revocada y se enviará una factura
a la parte responsable.