Retinitis pigmentosa

Retinitis pigmentosa
Introducción
En 1955 Donders describió los hallazgos de fondo de esta enfermedad y usó por
primera vez el término retinitis pigmentosa (RP). A lo largo de estos años se han
usado otros términos para esta enfermedad, incluyendo el de degeneración
tapetoretiniana, retinopatía pigmentaria y distrofia de bastones y conos.
La RP es esencialmente un grupo heterogéneo de degeneraciones retinianas
progresivas que comparten unas características clínicas comunes, que incluyen
ceguera nocturna, disminución del campo visual, depósito de pigmento en la retina
externa y electroretinograma (ERG) disminuido o abolido.
Afecta alrededor de una de cada 4.000 personas de la población general. Su modo de
herencia puede ser autonómico dominante, autonómico recesivo, recesivo ligado al
cromosoma X y también hay casos aislados. Además, se ha documentado herencia
digénica. También se han descrito enfermedades mitocondriales con degeneración
retiniana progresiva, por ejemplo el síndrome de Kearns-Sayre. Se estima que el
16% de las RP son sindrómicas, siendo las más frecuentes el síndrome de Usher y el
Bardet-Biedl, de herencia autonómica recesiva.
A medida que avanza el conocimiento de la genética molecular, está siendo más
sencillo categorizar y clasificar a los distintos enfermos y/o familias de distintos
grupos, particularmente cuando se identifican las mutaciones en los genes causantes
de la enfermedad.
El término “RP simples” se utiliza cuando hay una sola persona afecta en una
familia. Si sólo se afectan varios hermanos, se utiliza el término “múltiplex”. Es
probable que la mayor parte de las RP simples o múltiplex sean de herencia
autonómica recesiva o recesiva ligada a X. El término “esporádica” implica que ha
sucedido una mutación de novo y que, por lo tanto, puede ser heredada ajustándose
a cualquiera de los modos de herencia previamente descritos.
RP Autosámica dominante (adRP)
La incidencia relativa publicada es de un 10 a un 25% de las RP. Se admite
clásicamente que la adRP suele tener un comienzo tardío y tener intensidad
moderada. Sin embargo cada vez está màs claro que la severidad de la enfermedad
depende del gen, de la mutación y de la posición de esa mutación en el gen. Esto ha
sido demostrado en las mutaciones en rodopsina, en las que algunas confieren un
fenotipo mucho más sever. Sobre el 25% de las adRP son secundarias a defectos en
el gen de la rodopsina en grandes familias, en pequeñas familias esta cifra baja al
10%. La Peripherin/RDS es una proteína estructural en el disc de los segmentos
externos de los fotoreceptores, y mutaciones en este gen también pueden causar
adRP. Además de causar RP clásica, también pueden causar distrofias de conos o de
conos y bastones.
RP Autosómica recesiva (arRP)
Este es el modo de herencia más frecuente. La incidencia es particularmente alta en
comunidades aisladas y cuando existe consanguineidad. Se asume que la mayoría de
los casos "simplex" y "multiplex" son arRP. Hay una gran variación en la severidad
y edad de comienzo, aunque en arRP la visión tiende a empezar pronto y a progresar
a una afectación visual muy importante en la cuarta década de la vida. Sin embargo,
también existe formas moderadas de la enfermedad.
RP recesiva ligada a X
La incidencia relativa publicada para la XlRP oscila entre el 8 y el 20% de todos los
tipos de retinosis. Como grupo, es posiblemente la forma más severa de la
enfermedad con el comienzo más precoz. Se asocia consistentemente con myopia.
Hay también una variación de las imagines clínicas observadas en el estatus de
heterocigoto (carrier o portadora) en diferentes familias pero existen pocas
variaciones intra-familiares relativamente. En algunas familias, el estatus de
heterocigoto se puede determinar mediante un simple examen de fondo, o por
reconocimiento del reflejo "tapetoretiniano" en la mácula, mientras que otros
requieren técnicas electrodiagnósticas para ser reconocidos. Sin embargo los
heterocigotos también pueden ser totalmente normales. Existen otros que, por el
contrario empiezan a manifestar síntomas a la edad de 20 años y padecen
disminución de visión en edades más avanzadas de su vida.
RP Digénica
Se ha descrito una combination de mutaciones en el loci de peripherin/RDS y ROM
1 que produce RP.
Síntomas y signos
La ceguera nocturna es uno de los síntomas claves de los pacientes con RP. Los
pacientes experimentan dificultades en la visión nocturna que no deben confundirse
con la mala visión nocturna de la alta miopía o las dificultades de adaptación a la
oscuridad inicial que tienen los pacientes con enfermedades del sistema fotópico.
Otro síntoma clásico es la pérdida progresiva de campo visual. El intervalo entre que
el paciente es consciente de su ceguera nocturna y que se hace consciente de la
pérdida de campo es enormemente variable. En la gran mayoría de casos de RP, los
defectos de CV más precoces suelen ser escotomas relativos en periferia media entre
los 20 y 30 grados desde la fijación. Este aumenta, se profundiza y coalesce hasta
formar un escotoma en anillo. A medida que el anillo aumenta incluye la periferia
dejando islotes periféricos aislados de visión, generalmente temporales, pero
ocasionalmente inferiores o nasales. El CV superior es a menudo más anormal,
reflejando la afectación más precoz de la retina inferior. La tasa de progresión de la
pérdida de CV es generalmente muy lenta. Se han hecho estudios para cuantificar la
pérdida de campo y de función visual a lo largo del tiempo. Los pacientes no notan
siempre la pérdida de campo, sobre todo si mantienen bien su visión central. Una
vez que el campo visual es tán constricto que la vision central se afecta, el paciente
se hará consciente de cualquier pequeño cambio añadido en su visión a lo largo del
tiempo. Esto a menudo lleva al paciente a la conclusion de que la tasa de
degeneración se está acelerando. Como muchos pacientes no son conscientes de su
pérdida de CV, es importante explorarlo de vez en cuando, sobre todo si el paciente
conduce. La vision central no siempre se preserva hasta edades avanzadas y en
algunos casos se pierde pronto. Las posibilidades de retener buena vision a una edad
dada de la vida depende del tipo específico de RP. Los pacientes con RP en sector
pueden retener Buena vision hasta tarde en su vida. Los pacientes con adRP pueden
retener vision con mayor probabilidad que los que tienen arRP o XlRP hasta más
allá de los 60 años. De nuevo, esto depende del gen y de la mutación. Es más la
vision central puede afectarse seriamente por otras complicaciones asociadas. Así
pueden aparecer catarata, edema macular cistoide, rezume vascular difuso retiniano,
membranas en la membranas epirretinianas y “arrugas” en la membrana limitante
interna. También pueden aparecer defectos en el epitelio pigmentario de la retina
macular que produzcan pérdida de agudeza visual.
La apariencia de una RP avanzada clásica incluye atenuación de los vasos
retinianos, palidez del nervio óptico, epitelio pigmentario de la retina (EPR)
moteado y granulado, migración de pigmento hacia la retina interna (pigmentación
en espículas) y eventualmente atrofia del EPR y la coriocapilar. En general, hay una
simetría importante entre los dos ojos. En los estadíos iniciales de la RP la retina
puede aparecer normal o casi normal, incluso cuando el CV muestra un defecto
relativo del CV. Los pacientes que tienen RP inicial sin cambios pigmentarios a
menudo son diagnosticados como retinitis pigmentosa sine pigmento. Este no es un
subtipo específico de RP sino solo un estadío inicial de la enfermedad. Este puede
durar poco, pero en otras ocasiones puede durar muchos años. En muchos, sino en
todos los casos de RP sine pigmento, se desarrollarán depósitos de pigmento en la
retina más tarde.
Muchos pacientes con RP experimentarán en algún momento durante el curso de la
enfermedad fotopsias (flashes de luz) en el CV periférico medio adyacentes a las
áreas de escotoma absoluto o relativo.
Manejo
El manejo de la RP incluye un diagnóstico acertado, el consejo social y genético, y
el manejo medico de las enfermedades asociadas. El consejo genético puede ser muy
difícil si no hay historia familiar positiva y también en algunos casos de adRP con
expresividad variable como es el caso de adRP por mutaciones en el cromosoma 7p
y el 19q. Se debe obtener tanta información como sea possible y si el gen es
conocido hay que hacer análisis mutacional si se puede. En familias con XlRP se
debe ofrecer consejo genético prenatal.
Actualmente no existe un tratamiento efectivo en la modelación del proceso
primario. Algunos proponen el uso de dosis altas de vitamina A pero su eficacia es
aún desconocida. Hay varios tratamientos potenciales para RP que actualmente están
bajo investigación.
En el futuro serán posibles la realización de terapia génica, algunas formas de
trasplantes del complejo fotoreceptor-EPR o de fotorreceptores, factores de
crecimiento que impidan la muerte celular y aparatos electrónicos para visión
artificial. La identificación de los genes causantes y el entendimiento de su función
deben ayudar en la puesta en marcha de estas nuevas terapias.
Los problemas oculars asociados deben ser manejados apropiadamente. Debe
ofrecerse la cirugía de catarata cuando esté indicada en pacientes con RP. Sin
embargo se debe discutir con el paciente las posibilidades reales de mejoría ya que
no siempre se consigue la ansiada mejoría que ellos esperan. El edema macular
cistoide puede responder a terapia con inhibidores de la anhidrasa carbónica en un
porcentaje de pacientes con RP. A veces las ayudas de Baja Visión pueden ser
útiles. Hay que reconocer la sordera en RP sindrómicas y referir a los servicios de
otorrino si fuera necesario. En otras RP sindrómicas como el syndrome de Refsum
el oftalmólogo puede ser el primero en hacer el diagnóstico, por lo que hay que
hacer las pruebas de laboratorio adecuadas y referir al neurólogo para el tratamiento
dietético adecuado. También es importante registrar a los pacientes como ciegos si
cumplen los criterios de ceguera legal.
Referencias






Bird AC. Retinal photoreceptor dystrophies; Edward Jackson Memorial
Lecture. Am J Ophthalmol. 1995;119:543-62.
Chong NHV, Bird AC. Management of inherited outer retinal dystrophies:
present and future. Br J Ophthalmol. 1999;83:120-2.
Dryja TP, Hahn LB, Cowley GS, McGee TL, Berson EL Mutation spectrum
of the rhodopsin gene among patients with autosomal dominant retinitis
pigmentosa. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:9370-4.
Heckenlively JR Autosomal dominant retinitis pigmentosa. In Heckenlively
JR. (ed.) Retinitis Pigmentosa. Philadelphia Lippincott 1988;125-49.
Kajiwara K, Hahn LG, Mukai S, Travis GH, Berson EL,Dryja TP. Mutations
in the human degeneration slow gene in autosomal dominant retinitis
pigmentosa. Nature 1991;354:480-3.
Kajiwara K, Berson EL, Dryja TP. Digenic retinitis pigmentosa due to
mutations at the unlinked peripherin/RDS and ROM1 loci. Science
1994;264:1604-8.
Campo Visual en RP:
Carriers o portadoras de RP
RP en sector
RP perivenosa
RP típica