GENERALIDADES EN ISSS El fin último de todos los proyectos

Tomado del material docente: "Introducción a las ISSS" elaborado para el módulo: "La Investigación
en Salud" que se imparte en las maestrías de la Escuela Nacional de Salud Pública.
Autora: Dra.: Maria Elena Astrain Rodríguez
Msc Salud Pública
Profesora auxiliar
GENERALIDADES EN ISSS
El fin último de todos los proyectos nacionales de desarrollo en salud, es
proporcionar a la población
un nivel de salud, que al menos le permita
participar activamente en la vida social y económica de la comunidad en la cual
viven.
Esta reordenación de los sistemas de salud requiere de cambios en la
planificación de los servicios de salud y en las políticas gubernamentales, en la
organización y administración de la salud y su relación con los servicios, en el
financiamiento y presupuesto de los sistemas y en la selección y aplicación de
una apropiada tecnología.
Para ello, el cambio es necesario, y los países tienen que decidir sobre la
mejor alternativa que deben adoptar. Ello requiere de una y detallada y
correcta información sobre las necesidades, posibilidades y consecuencias de
las acciones recomendadas.
Tal información es muchas veces insuficiente, inadecuada, o errónea y trae
como resultado que la toma de decisiones esté basada es supuestos y en
conclusiones injustificadas
y se elija una política inapropiada cuyas
consecuencias solo se conocen después de implantadas.
La investigación es una sistemática búsqueda de información y nuevos
conocimientos. Brinda dos esenciales y poderosos armas, para los avances
acelerados en salud. En primer lugar, la investigación básica o tradicional es
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necesaria para generar nuevos conocimientos y tecnologías, y lograr mejores
intervenciones
acorde a los problemas de salud. En segundo lugar, la
investigación aplicada, es necesaria para el proceso de identificación y
priorización de problemas y para diseñar y avaluar políticas y programas que
pueden ser muy
beneficiosos para la salud, usando los conocimientos
existentes, y aprovechando los recursos tanto humanos como materiales.
Estas dos posibilidades unidas, que
hasta ahora han sido definidas como
esenciales para la investigación nacional en salud, tienen que catalizar la
generación de nuevos conocimientos y la aplicación de los conocimientos
existentes, como un eslabón esencial para un desarrollo justo.
Durante las últimas décadas se ha producido un rápido desarrollo y evolución
de conceptos y tipos de investigaciones motivado por los cambios acelerados
en la salud. Muchas de estas investigaciones se ha conocido por términos muy
específicos como investigación de operaciones, investigación en servicios de
salud, análisis político y económico. Investigación aplicada, investigación para
la toma decisiones. Todas ellas han tenido una crucial contribución para el
desarrollo de lo que hoy se conoce como Investigación en Sistemas y Servicios
de Salud( ISSS).
La ISSS, está dirigida, al mejoramiento de la salud de una comunidad a
través del incremento de la eficiencia y efectividad del sistema de salud,
como una parte integral de todos los procesos de desarrollo socio
económico.
Consideramos oportuno, antes de continuar con el tema que nos ocupa, definir
que vamos a considerar como Sistemas de Salud
Según Corlien puede ser descrito como:
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•
Conjunto de creencias culturales acerca de la salud y la enfermedad que
constituyen la base de las conductas , solicitud de atención sanitaria y la
promoción de salud.
•
La medidas institucionales dentro de las cuales se desarrollan esos
comportamientos
•
El contexto físico, político y socioeconómico donde se dan esas
creencias e instituciones
Contexto Socio Político
Conductas- Instituciones
La aparición de espíritus maléficos causan enfermedad, y
acuden al brujero
Ej. Conductas:
Si creen que la enfermedad es por un germen van al
médico
Individuos
Ej. de Instituciones
Familia
Comunidad
-Servicios de Salud. Instituciones encargadas de brindar asistencia sanitaria a la
comunidad de tipo promocional, preventiva , curativa y de rehabilitación.
-Sectores relacionados. Agricultura , educación, transporte y comunicaciones etc.
-Sectores internacionales, como las ONG
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Para ello, el objetivo de la ISSS, es proveer a los gerentes de salud de todos los
niveles, de la información más relevante que necesitan para la solución de los
problemas tiene que enfrentar. La genuina participación de todos en el proceso de
investigación es una de las principales características de estos estudios. Deben
participar la comunidad, dirigentes de los servicios de salud, decisores e
investigadores.
Igualmente la participación de todos en todas las etapas del proceso investigativo,
en la identificación del problema de investigación, los objetivos de la investigación,
y la obtención de la información es fundamental para que las soluciones sean
factibles y aceptadas por todos y de esta forma facilitar su implementación a todos
los niveles, comunidad, distrito, región y nación.
Principales características de la ISSS
-
Tiene como objetivo los problemas prioritarios en salud
-
Es genuinamente participativa
-
Es acción- orientación
-
Es multidisciplinaria
-
Es genuinamente multisectorial
-
Enfatiza en lo costos –efectividad
-
Tiene como finalidad la práctica, las soluciones oportunas y
-
Es genuinamente interactiva, lo que permite la evaluación del impacto de
los cambios en los planes y la consecuente revisión acción de planes y
políticas de salud
En resumen como plantea Almeida (2000)
-
Está vinculada a la acción concreta, en general vista bajo una
perspectiva transformadora de cambio, ya sea a nivel de innovación
científica o instrumental
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-
Incluye en la delimitación de la investigación también la visión de
aquellos directamente envueltos en la problemática objeto de la
investigación y, consecuentemente en la implementación de sus
resultados, y no solo la percepción “ distanciada” del llamado
investigador académico.
-
Tiene la perspectiva de contribuir a la formación profesional, con la
preocupación sobre la construcción específica de la capacidad nacional
de investigación, estrechando la distancia entre el conocimiento
científico
puro
y
el
aplicado
u
operacional,
además
entre
investigadores tradicionales y trabajadores de servicios de salud o
tomadores de decisión.
Evolución y desarrollo
El fomento de la ISSS como un instrumento importante para el proceso de cambio
en los sistemas deservicios de salud es un tendencia que se desarrolla a parir de
los años 70 y adquiere mayor vigor en los años 80 y 90, vinculadas a la
implementación de la políticas de reforma sectorial, en las tentativas de superar el
alto grado de incertidumbre que contienen esos procesos.
A modo de ejemplo, en al año 2000 se efectuaron las siguientes reuniones sobre
el tema: la Reunión Anual de la Associatión for Health Sevices , el Seminario
Regional Investigación en Sistemas y Servicios de Salud en América latina y
Reformas Sociales, una agenda para la Región con auspicio de la Red y la OPS, y
la International Conference of Health Reseacha for Development.
La complejidad de los esfuerzos necesarios para reformar los sistemas de salud,
que reflejan las profundas inequidades sociales, no pueden ser subestimada.
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Surge así, la necesidad de análisis que demuestren la viabilidad y factibilidad de
las reformas en el área de salud, en la perspectiva de construcción de propuestas
e instrumentos que posibiliten evaluar y acompañarla obtención de mejores
niveles de equidad.
Para ello es necesario desarrollar nuevos enfoques teóricos y metodológicos que
permitan identificar factores que interfieran de forma significativa en la efectividad
de esas políticas.
Por lo tanto la necesidad del nuevos temas y problemas exigen el desarrollo
de las ISSS, a criterio de Teixeira (1977).
A nivel de políticas de salud
-
El papel del estado y de la sociedad en el ámbito de las políticas de salud
En esta temática se inscribe toda discusión acerca del espacio “ público”
diferenciándolo no solo del privado sino del estatal, lo que lleva a una
reflexión sobre las relaciones Estado- sociedad y, por lo tanto, a la cuestión
de los procesos de democratización e institucionalización de mecanismos
de participación y control social de las decisiones sobre política de salud.
-
La modernización ( o reingeniería ) institucional en el campo de la salud
Como consecuencia de la adopción de una nueva concepción acerca del
Estado, cada vez más se viene planteando la problemática del cambio o
redefinición
de las funciones y competencias de los diversos niveles y
órganos del gobierno. Principalmente los procesos de descentralización de
la gestión del sistema de salud, que son los que vienen evidenciando las
limitaciones existentes en términos de capacidad del gobierno ( política ) y
capacidad gerencial de los niveles periféricos del sistema, al mismo tiempo
que promueve las reflexión sobre las llamadas “ reformas administrativas”
de los ministerios y secretarias de salud.
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-
Las nuevas formas de financiamiento y costeo de las acciones y servicios.
La introducción del debate sobre la llamada “ atención gerenciada” y de la
competencia administrativa “ sigue en la estela de la diversificación de las
formas de financiamiento y de la búsqueda de implementación de sistemas
de costeo compatibles con el proceso de racionalización de costos y
elevación de la eficiencia ( macro y micro económica) de los sistemas de
salud. Al mismo tiempo se plante la cuestión de los mercados en salud
generado la necesidad de estudios que den cuenta de su dinámica y
especificidad a nivel racionan y regional.
-
Las nuevas tendencias de organización del proceso de trabajo en salud
donde se perciben cambios significativos en función de la introducción de
nuevas tecnologías ( imaginología por ejemplo) al lado de los cambios
organizativos de la atención primaria ( salud de la familia) y en el área
hospitalaria ( hospital-día, cirugía no invasiva ambulatoria, atención
domiciliaria) tienen grandes repercusiones en el mercado de trabajo del
sector y consecuentemente en la formación y capacitación de personal en
salud
-
La preocupación con el impacto de las políticas programas y servicios de
salud tomando en cuenta la cuestión de la universalización vs focalización y
principalmente la equidad, en función de la expectativas de que las políticas
y prácticas de salud contribuyen a la reducción de las desigualdades
sociales.
A nivel político institucional
-
Los procesos de descentralización de los sistemas de salud
-
La reestructuración de los organismos nacionales y subnacionales
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A nivel operativo
-
La necesidad de nuevas prácticas y formas de organización tecnológicas de
proceso de trabajo en salud a nivel local
-
La incorporación de tecnologías en el, área de la informática y la
comunicación abre inmensas perspectivas en términos gerenciales y
políticos.
Principales líneas de investigación
Algunos estudio realizados a principio de año
en la región pusieron en
evidencia que las principales líneas de investigación en las que se está
trabajando son las siguientes.
-
Análisis de la situación de salud . A analizar los determinantes del
estado de salud de la población y al estudiar grupos específicos, se
ayuda a la toma de decisiones, reorientando los programas y prácticas
sanitarias dirigidas a la promoción de salud, prevención de riesgos, y
provisión de cuidados diferenciados para estos grupos.
-
Gestión y organización de sistemas y servicios de salud. En esta línea
se incluyen fundamentalmente estudios de recursos humanos y
procesos de trabajo, modelos asistenciales y prácticas de salud.
-
Evaluación de políticas, programas, servicios y tecnologías, incluyendo
loa de corte metodológico que desarrollan métodos , técnicas e
instrumentos de evaluación
-
Características de la demanda y oferta de los servicios de salud
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De estas cuatro líneas la que tiene un mayor número de proyectos en la región
es la de ASS, ya que en ella se incluyen estudios de corte clínico y
epidemiológico de mayor desarrollo y arraigo histórico.
En la línea de gestión y organización de sistemas y servicios, el mayor peso
recae sobre los estudios de procesos de trabajo y recursos humanos, sin
embargo, con la importancia que tiene los estudios sobre modelos
asistenciales y prácticas de salud en el ámbito internacional, estos son poco
estudiados.
En la línea de evaluación son pocos los estudio sobre evaluación de políticas y
estrategias, y aún son pocos los de evaluación de tecnologías, más aún si
tenemos en cuenta loa altos costos y el cuestionamiento de su eficacia y
efectividad.
En la línea de demanda y oferta de servicios son pocos en sentido general y
se orientan en su mayoría a servicios específicos como quirúrgicos, clínicos o
de laboratorio, y no a servicios de salud en terminaos globales.
Necesidades de información del gerente
Augusto Meloni realizó tan bien a principios de este año un estudio sobre las
necesidades de información del gerente, tomando como premisa los estudios
realizados en el período 97-99,
Áreas temáticas y vacíos de información en la región
Con relación al usuario: Existen algunos estudios que abordan la participación en
la gestión de los servicios, pero no ha sido abordado un análisis más amplio del
usuario como tal, y de su empoderamiento en relación con los servicios.
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En relación con el entorno. Los principales vacíos de información se refieren al rol
del establecimiento de la vigilancia epidemiológica y al establecimiento de planes
de gestión o de negocios
En cuanto al manejo financiero. No se encontraron análisis de experiencia
referidas a la modificación de la formulación del presupuesto acerca de los
resultados o necesidades de los establecimientos, y como ello se puede relacionar
a los compromisos o acuerdos de gestión entre el estado y los servicios
El tema de la gestión del recurso humano, las experiencias de flexibilización en el
manejo de personal, que son parte común de loa reformas a nivel macro, no
parecen haberse reflejado en estudios que evalúen estos procesos y sus
repercusiones a nivel operativo.
En la gestión clínica, no se examinan los procedimientos para la modificación de
protocolos por el personal de los establecimientos, lo que permitiría la
actualización y adecuación de las normas o protocolos nacionales a las realidades
particulares del hospital o establecimiento de primer nivel.
En el área de promoción de salud. A pesar de su importancia no existen estudios
Las
necesidades de investigación sobre las reformas en el sector salud en
América latina y el Caribe.
1- Principales estrategias que requieren evaluación
-
La descentralización: la modificación de la mezcla entre lo público y
lo privado y la autonomía de los hospitales
-
La calidad de la atención
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-
La reorientación de los servicios de salud con énfasis en la
promoción.
2- Principales problemas que requieren ser examinados
-
El aumento de la exclusión social y su repercusión en el acceso a los
servicios de salud
-
La falta de mecanismos alternativos para extender la protección
social en salud
-
El efecto potencialmente negativo al desagregar las funciones del
sistema de salud en el contexto de las ya segmentados sistemas de
salud
-
Las ineficiencias e inequidades en el financiamiento de los sistemas
de salud
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La baja efectividad de las intervenciones y de la calidad de la
atención de salud
-
Las desigualadse en la cobertura de seguridad social
-
La falta de referencia en las redes públicas y privadas de los
servicios de salud
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La falta de modelos integrales de atención orientada a la prevención
y la promoción de salud
-
La debilidad en el desarrollo de los recursos humanos
Principales problemas para la introducción de los resultados de las ISSS
Según Weiss las vías de comunicación entre la investigación y la práctica y ,
nuevamente la investigación son complejas y la mayoría están mediadas por
numerosos “interesados directos”. Esto significa que aún cuando la
investigación formule interrogantes pertinentes, sea de alta calidad y haya un
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buen plan de diseminación de esos resultados ( aspectos que ocurren con no
mucha frecuencia), las decisiones no pueden ser afectadas por los resultados
de investigación.
Trosltle, Bronfman y langer ( 1999) a partir de un estudio realizado sobre al
aplicación de los resultados de las investigaciones efectuado en México,
clasificaron los problemas los en las siguientes dimensiones:
™ El contexto ( el ambiente social, político y económico)
¾ la estabilidad política
¾ El grado de centralismo en la toma de decisiones
¾ El grado de continuidad en la implementación de las políticas
¾ La disponibilidad de recursos económicos
¾ La similitud de antecedentes sociales entre los investigadores y los
tomadores de decisión
¾ La percepción del grado de urgencia del problema de salud investigado
™ El contenido ( la calidad y naturaleza de la investigación)
¾ El tipo de estudio, los cualitativos son menos respetados
¾ La calidad del trabajo
¾ La aplicabilidad de los resultados
¾ El grado de tecnicidad del idioma usado
¾ La oportunidad política
™ El proceso ( la investigación y los procesos de toma de decisión y sus puntos
de contacto)
¾ La poca difusión pública
¾ El debate político
¾ La no existencia de canales de información informales entre la investigación
y los tomadores de decisiones
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™ Los interesados directos ( grupos de interés relacionados con los temas de
investigación y las áreas de toma de decisiones. Algunos interesados directos
pueden jugar la función de mediadores, otros pueden impedir la interacción)
¾ La no existencia de una institución patrocinadora que sea activa en la
definición de las agendas de la investigación y en la recomendación de
formulación de políticas.
¾ El grado de legitimidad de la institución financiadora ( positivo el resultado si
es la OMS, por ejemplo)
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