Autoridad de Transito Regional del Area de Toledo

Autoridad de Transito Regional del Area de Toledo
Title VI Formulario de Queja Discriminatoria
Nombre (Complainant):
Telefono: (
Direccion:(Incluya Ciudad, Estado, Codigo Postal)
)
Correo Electronico:
Si es posible, el nombre del presunto que discrimino contra usted:
Base de accion(es) discriminatoria:
___Raza ___Color ___Origen Nacional ___Sexo ___Edad ___Discapacitado
Fecha del presunto dia:
Lugar y titulo del persona(s) que presuntamente le
discriminaron:
Por favor explique brevemente y con claridad posible lo sucedido y de cual manera
usted siente que fue discriminado. Indique el individuo(s) que fueron parte de los
hechos. Por favor adjunte cualquier pagina escrita addicional necesaria para
explicar su queja.
Todos los servicios que necesite asistencia linguistica con la Autoridad de Tránsito
Regional en Area de Toledo (TARTA), incluyendo las evaluaciones funcionales de
paratransito y apelaciones de elegibilidad de paratransito se proporcionan al público
sin costo alguno.
Autoridad de Transito Regional del Area de Toledo
Title VI Formulario de Queja Discriminatoria
Porque cree que estos hechos sucedieron?
Por favor incluya cualquier otra informacion que usted sienta que es pertinente a
esta queja:
De cual manera pude ser resuelto este asunto(s) a su satisfaccion?
Por favor incluya nombre(s), direccion(es) y numero de telefonos y titulos de la
persona(s) que podemos contactar para obtener cualquier informacion adicional
pertinentes a esta queja (testigos, compañeros de trabajo, superivisores u otros):
NOMBRE
FIRMA:
DIRECCION
TELEFONO
FECHA:
TITULO