comité de convivencia - Fundación Universitaria San Martín

INFORMACIÓN DE QUEJA POR PRESUNTO ACOSO LABORAL
COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL
DATOS DEL TRABAJADOR QUE PRESENTA LA QUEJA
Nombre:______________________________________________________________________
N° de identificación:___________________________________________________________
Cargo:______________________________Dependencia:_____________________________
Correo electrónico:____________________________________________________________
*El Comité de Convivencia Laboral no tramita quejas anónimas
Dado que para el Comité de Convivencia Laboral de la Fundación Universitaria San Martín, es importante dar trámite adecuado a su solicitud, comedidamente le pedimos
que diligencie este formato y adjunte las pruebas y demás información requerida en la forma más detallada posible.
Es preciso tener en cuenta que la norma exige que las conductas hayan ocurrido en forma repetida y pública y en el caso de que su ocurrencia sea en privado deben ser
demostrables por los medios de prueba reconocidos en la ley procesal civil.
DATOS DEL PRESUNTO ACOSADOR
¿Quién es la persona o las personas que ejercen las conductas objeto de la queja?
Nombre:______________________________________________Cargo____________________
Nombre:______________________________________________Cargo____________________
Nombre:______________________________________________Cargo____________________
INFORMACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS O CONDUCTAS DE PRESUNTO ACOSO
1.De acuerdo con su percepción el presunto o presuntos acosadores han tenido alguna de las siguientes conductas?
a ¿Le ha(n) agredido físicamente?
b ¿Ha(n) emitido expresiones injuriosas ultrajantes sobre usted, con utilización de palabras soeces o con alusión a la raza, el género, el
origen familiar o nacional, la preferencia política o el estatus social?
c ¿Ha(n) hecho comentarios hostiles y humillantes de descalificación profesional expresados en presencia de sus compañeros de
trabajo?
d ¿Le ha(n) hecho amenazas injustificadas de despido, expresadas en presencia de sus compañeros de trabajo?
e ¿Le ha(n) hecho descalificaciones humillantes sobre sus propuestas u opiniones de trabajo en presencia de sus compañeros?
f ¿Ha(n) hecho burlas, formuladas en público, sobre su apariencia física o forma de vestir?
g ¿Ha(n) hecho alusión pública a aspectos pertenecientes a su intimidad?
h ¿Le ha(n) impuesto deberes ostensiblemente extraños a sus obligaciones laborales, exigencias abiertamente proporcionadas sobre el
cumplimiento de la labor encomendada?
I ¿Le ha(n) dado un trato notoriamente discriminatorio respecto a los demás empleados en cuando al otorgamiento de derechos y
prerrogativas laborales y/o la imposición de deberes laborales?
j ¿Le ha(n) hecho la exigencia de trabajar en horarios excecivos respecto a la jornada laboral contratada o legalmente establecida sin
ningún fundamento objetivo o en forma discriminatoria respecto a los demás empleados?
k ¿Le ha(n) hecho cambios sorpresivos del turno laboral y/o la exigencia permanente de laborar en dominicales y días festivos sin ningún
fundamento objetivo o en forma discriminatoria respecto a los demás empleados?
l ¿Le ha(n) dado un trato notoriamente discriminatorio respecto a los demás empleados en cuanto al otorgamiento de derechos y
prerrogativas laborales y/o la imposición de deberes laborales?
m ¿Se ha(n) negado a suministrarle materiales o información absolutamente indispensable para el cumplimiento de su labor?
n ¿Se ha(n) negado en forma claramente injustificada a otorgar permisos, licencias por enfermedad, licencias ordinarias y vacaciones,
cuando se dan las condiciones legales, reglamentarias o convencionales para pedirlos?
o ¿Han recibido anónimos, llamadas telefónicas y/o mensajes virtuales con contenido injurioso, ofensivo o intimidatorio?
p ¿Ha sido sometido(a) a una situación de aislamiento social?
SÍ
NO
AMPLÍE O ANEXE DOCUMENTACIÓN O TESTIMONIOS QUE PERMITAN DARLE CLARIDAD A SUS RESPUESTAS AFIRMATIVAS
SÍ
NO
2.¿Existe algún otro comportamiento o conducta de la que es objeto y, que en su opinión, constituye presunto abuso laboral?
En caso de que su respuesta sea SÍ, describa el comportamiento o conducta que en su opinión constituye presunto acoso laboral:
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3. Cada cuánto ocurren o se manifiestan las conductas o comportamientos referidos en las preguntas anteriores y en qué contextos?
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4. ¿Desde cuándo se vienen presentando los hechos que usted pone de manifiesto?
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SÍ
NO
5.¿Percibe algún efecto en su salud y bienestar?
En caso de que su respuesta sea SÍ, describa los efectos que usted percibe:
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SÍ
NO
6.¿Percibe algún efecto en el ambiente y la dinámica laboral?
En caso de que su respuesta sea SÍ, describa los efectos que usted percibe:
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________________________________________________________________________________________________________________________________________
SÍ
NO
7. ¿Percibe algún efecto en su productividad y la del área?
En caso de que su respuesta sea SÍ, describa los efectos que usted percibe:
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________________________________________________________________________________________________________________________________________
SÍ
NO
8. ¿Existe(n) otra(s) persona(s) objeto de tales comportamientos?
En caso de que su respuesta sea SÍ, describa cómo ha(n) reaccionado dicha(s) persona(s):
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SÍ
NO
9. ¿Alguien tiene o ha tenido conocimiento de los hechos (compañeros, jefes u otros)?
En caso de que su respuesta sea SÍ, relacione la(s) persona(s):
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________________________________________________________________________________________________________________________________________
SÍ
NO
10. ¿Tiene documentos que puedan ser relacionados con los hechos?
En caso de que su respuesta sea SÍ, relaciónelos y anexe copias:
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SÍ
NO
11. ¿Ha puesto usted en conocimiento de otras instancias o entidades estos mismos hechos?
En caso de que su respuesta sea SÍ, registre qué tramite y resultado se obtuvo aún si actualmente se encuentra en proceso:
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Día
Mes
Año
Firma