EsTRECHECEs uRETRALEs

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (610) 359 - 364, 2014
UROLOGIA
EstrECheces Uretrales
Lilliana Stanford Víquez*
Luis Fernando Esquivel Vindas**
suMMARY
suMmARY
The term urethral stricture
refers to anterior urethral
disease, or a scarring process
involving the spongy erectile
tissue of the corpus spongiosum
(spongiofibrosis). The spongy
erectile tissue of the corpus
spongiosum
underlies
the
urethral epithelium and in
some cases the scarring process
extends through the tissues of
the corpus spongiosum and into
adjacent tissues. Contraction of
this scar reduces the urethral
lumen (12). Posterior urethral
stricture is an obliterative
process in the posterior urethra
that has resulted in fibrosis
and is generally the effect of
distraction in that area caused
by either trauma or radical
prostatectomy (9,12). Patients
who have urethral strictures
most often present with
obstructive voiding symptoms
or urinary tract infections such
as prostatitis and epididymitis.
Some patients also present with
urinary retention. Before the
repair of any strictures, it is
important to define the precise
anatomy of the defect before
treatment. Treatment ranges
from urethral dilations to
complex surgical procedures.
Generalidades
Las estreches uretrales han sido
documentadas en la literatura
desde el periodo Griego y
Egipcio (1). La incidencia real
es desconocida. Las causas mas
importantes corresponden a la
idiopática, resección transuretral,
caterización uretral, fractura
pélvica y cirugía por hipospadias.
Tiene un impacto negativo
importante en el hombre. En uno
de los tantos trabajos el profesor
Guido Barbagli indica que el
tratamiento quirúrgico de las
enfermedades de la uretra esta en
proceso de continua evolución, y
que en la actualidad se ha renovado
la controversia sobre el mejor
medio de la reconstrucción (5).
* Medico General
** Urólogo. Servicio de Urología. Hospital México y CIMA.
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
AnatomIa
La uretra es un conducto que
comunica la vejiga con el
exterior.
Tiene
finalidades
excretoras en ambos sexos y
reproductivos en el hombre, ya
que permite el paso del eyaculado
(semen) con secreciones de los
conductos, vesículas seminales
y próstata. Tiene una longitud de
aproximadamente de 14 a 24 cm
y se inicia en el cuello vesical y
desciende a través de la glándula
prostática y el piso de la pelvis para
entrar al pene, atraviesa el cuerpo
esponjoso y el glande y termina en
el meato uretral externo (11). En
una conferencia en Estocolmo en
el 2002, la organización mundial
de salud para el análisis de los
traumatismos y la reconstrucción,
decidió subdividir la uretra en
6 áreas; fosa navicularis, uretra
peneana o pendular, uretra
bulbar, uretra membranosa, uretra
prostática y cuello vesical (ver
fig. 1).
Figura 1
EtiologIa
Cualquier proceso que lesione
el epitelio uretral o tejidos
subyacentes y que cicatrice puede
producir una estrechez uretral
(13). Hoy en día la mayoría de
las estrecheces uretrales son el
resultado de un traumatismo (en
silla de montar o ahorcajadas);
este traumatismo a menudo
pasa desapercibido hasta que
el paciente se presenta con
síntomas miccionales resultado
de la obstrucción, la estrechez
o la cicatriz. Existen casos más
severos de trauma directos de la
uretra anterior en los cuales el
paciente presenta una uretrorragia
importante y un hematoma
expansivo.
El
traumatismo
iatrogénico de la uretra aun
existe, pero con el desarrollo de
endoscopios flexibles y limitando
las indicaciones de cistoscopías
en los niños y adultos vemos
menos estrecheces iatrogénica
hoy en día. Hay un incremento
de las estrecheces asociadas
con liquen escleroso o balanitis
xerótica obliterante, con un
comportamiento similar a las
inflamatorias.
Generalmente
comienza como una inflamación
del glande asociando una
estenosis del meato o estrechez de
la fosa navicular. La causa de esta
inflamación es desconocida, sin
embargo la literatura sugiere una
infección bacteriana causante de
los cambios cutáneos. Este proceso
se puede extender al resto de la
uretra anterior (12). Los defectos
uretrales posteriores, lesiones
traumáticas
por
definición,
producen “estrecheces” debidas
a una fibrosis extensa interpuesta
entre los extremos separados
de la uretra. Las estrecheces
inflamatorias debidas a gonorrea
constituyen las causas màs
frecuentes en el pasado, gracias
al
tratamiento
antibiótico
las uretritis gonocócicas no
progresan hasta producir las
típicas estrecheces uretrales
gonocócicas. Las estrecheces
congénitas son entidades muy
raras y están definidas como
estrecheces de la uretra anterior
no asociadas a inflamación,
cortas, sin antecedentes o
posibilidades de traumatismo
uretral, y halladas en lactantes
antes de su deambulación (12).
Nicolaas y col. realizaron un
estudio en el 2009 para determinar
la etiología de las estrecheces
en 268 pacientes determinando
que las causas más importantes
fueron la idiopática, resección
transuretral, caterizacion uretral,
fractura pélvica y cirugía por
hipospadias. De todas las causas,
la iatrogénica fue la etiología
más importante en un 45.5%.
Se concluyó además que la
etiología idiopática fue la más
frecuente en la región bulbar (10).
STANFORD, ESQUIVEL: EstrECheces Uretrales
PresentaciOn
clInica
Los pacientes con estrechez
uretral generalmente se presentan
con
síntomas
miccionales
obstructivos o infecciones del
tracto urinario como epididimitis
y prostatitis, y en algunos casos
se puede presentar con retención
urinaria.
Diagnostico
La localización y profundidad
puede determinarse con estudios
radiográficos, ultrasonografía o
uretrocistoscopía. La profundidad
y la densidad de la cicatriz se
determinan mediante examen
físico, el aspecto de la uretra
en los estudios con contraste y
mediante la evaluación ecográfica
de la uretra (11,12). Mc Callum y
Colapinto en 1979 describieron
el uso de estudios radiográficos
dinámicos enfatizando su ventaja
respecto a los estudios estáticos.
Barbagli en 2006 indica que
la uretrografía retrograda y la
cistouretrografía
miccional
representa
los
estudios
radiológicos de elección para
estudiar las estreches uretrales;
que la sonografía aún es
controversial, y por ultimo señala
que la resonancia magnética
no ofrece ninguna información
adicional con respecto a los
estudios señalados previamente
excepto en el trauma de pelvis,
o en lesiones de los cuerpos
cavernosos y estructuras eréctiles
(2). Después de los estudios con
contraste, está indicado el estudio
endoscópico. El cistoscopio
flexible ha simplificado esta
evaluación así como la utilización
del endoscopio pediátrico. En
casos de pacientes con catéter
suprapúbico y que no puedan
miccionar,
la
combinación
de estudios de contraste y
endoscópicos resultan de mucha
utilidad para definir la anatomía
de la estrechez (11) (ver figura 2).
Figura 2
Tratamiento
Dilatación
La dilatación uretral es el
tratamiento más simple y antiguo
que se ha utilizado para la
estrechez uretral, siendo curativo
en pacientes con una estenosis
epitelial sin espongiofibrosis
asociada. El objetivo de este
tratamiento, es estirar la cicatriz
sin producir lesiones adicionales.
Si durante la dilatación ocurre
361
sangrado, la estrechez ha sido
desgarrada en lugar de estirada por
lo tanto se ha producido una mayor
lesión (11,12). El método menos
traumático para dilatar la uretra
consiste en técnicas suaves en
múltiples sesiones. Actualmente
el método mas seguro de
dilatación uretral disponible son
los catéteres uretrales con balón.
Para la dilatación inicial se usan
los catéteres con balón montados
sobre una guía los cuales deben
ser pasados a través de la estrechez
bajo control fluoroscopico.
Uretrotomía Interna
Es cualquier procedimiento que
abra la estrechez mediante una
incisión por vía transuretral y
que incluya desde la cicatriz al
tejido sano para permitir que la
cicatriz se expanda y por ende
aumentar la luz. La uretrotomía
interna no hace que el epitelio
se reaproxime sino que intenta
separar el tejido cicatrizado para
que la curación se produzca por
segunda intención. En este caso la
reepitelización progresa desde los
bordes de la herida, haciéndose
más lenta a medida que progresa.
La contracción de la herida cierra
el defecto y limita el tamaño del
área que requiere epitelización
lo que acelera la curación. La
complicación más frecuente de
este procedimiento es la recidiva.
Se ha diseñado varias técnicas
para oponerse al proceso de
contracción de la herida y evitar
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
la recidiva de la estrechez. Uno
corresponde a dejar una sonda
Foley por 5 a 7 días posterior
al procedimiento, y el otro es el
autocateterismo con reducción
gradual por 3 a 6 meses.
Tutores Uretrales
Los tutores uretrales ya sean
transitorios
o
permanentes,
son otra modalidad usada
para oponerse a las fuerzas de
contracción de la herida después
de la uretrotomía interna o
la dilatación. Los estudios
disponibles no revelan adecuadas
tasas de éxito (12).
Laser
En términos generales el laser
ideal para el tratamiento de
las estrecheces uretrales seria
uno que vaporice totalmente
el tejido, produzca muy poca
destrucción del tejido periférico,
no sea absorbido por el agua y
se propague fácilmente a través
de una fibra óptica. El laser de
dióxido de carbono parece ser el
más apropiado, sin embargo debe
usarse cistoscopio de insuflación
con gas que tiene el peligro
potencial de una embolia de
dióxido de carbono. Hasta la fecha
los resultados de la uretrotomía
con laser han sido muy variados.
Reconstrucción A Cielo Abierto
A través de la historia ha quedado
demostrado que la técnica más
confiable de reconstrucción
uretral anterior es la resección
completa del área de fibrosis
con reanastomosis primaria
de los extremos normales de
la uretra anterior. Se le debe
resecar completamente el área de
fibrosis, espatular ampliamente
la anastomosis uretral creando
una anastomosis ovalada grande
y la anastomosis debe de estar
libre de tensión. En un estudio
realizado por Eltahawy y col.
en el 2006 con 206 pacientes
con estreches uretral anterior
a los cuales se le realizo una
excisión y anastomosis primaria,
se determino que la tasa de éxito
es de un 98.8% y con resultados
durables de larga data (7). El éxito
de esta técnica depende de la gran
movilidad del cuerpo esponjoso.
Con la gran movilización, la
disección de la fascia de Buck para
aumentar la distensibilidad, la
disección del espacio intercrural
y el desprendimiento del músculo
bulboesponjoso
del
cuerpo
del periné, se pueden extirpar
y
anastomosar
estrecheces
largas. La uretroplastía bulbar
con preservación del músculo
bulboesponjoso, el tendón central
perineal y los nervios perineales
es segura, accesible y una
alternativa mínimamente invasiva
con excelentes resultados (4) (ver
figura 3).
En las estrecheces bulbares cortas
muy proximales se pueden realizar
una anastomosis sin tensión si
se diseca la uretra membranosa.
Figura 3
Como regla, cuanto más cerca
esté la estreches de la uretra
membranosa, mas larga puede
ser y reconstruirse con técnicas
anastomóticas.
En
muchos
casos de estrecheces proximales
es preferible una anastomosis
monoplano. Cuando la longitud
de la estrechez impide la resección
total de la fibrosis con una
anastomosis primaria, se requiere
transferencia tisular (8,9). Cuatro
injertos han dado excelentes
resultados para la reconstrucción
primaria de la uretra. El injerto
cutáneo de espesor total, el de
epitelio vesical, el de mucosa
bucal y el de mucosa rectal. Los
injertos son mejores en el área de
la uretra bulbar en donde la misma
está cubierta por la masa de los
músculos isquiocavernosos. Cada
vez aparecen mas informes sobre
STANFORD, ESQUIVEL: EstrECheces Uretrales
el empleo de injertos en otros sitios
además de la uretra bulbar y, en
algunos casos, la reconstrucción
tubular (6). La técnica en dos
etapas con aplicación de un
injerto de piel de espesor parcial
reticulado, de mucosa bucal, o
de piel retroauricular de espesor
parcial se convirtió en otra
opción. En la primera etapa se
coloca el injerto sobre la fascia de
dartos. Posteriormente se realiza
la segunda etapa para tubulizar
el injerto. Las operaciones por
etapas con injertos de mucosa
bucal se han empleado con éxito
en pacientes con liquen escleroso
al igual que en pacientes con
hipospadias complicadas en los
cuales además se ha aplicado
piel retroauricular. La literatura
ha dejado muy claro que los
implantes (colgajo o injerto)
tienen una tasa de éxito más
alta que los injertos tubulizados
o las islas de piel tubulizadas,
por lo que siempre que sea
posible deben de evitarse estos
últimos. Cuando no es posible
evitar los segmentos tubulizados
es posible limitar su longitud
combinando una movilización
y una resección amplia. Sin
duda, los colgajos tubulizados
proporcionan mejores resultados
que los injertos tubulizados.
Cuando la reconstrucción implica
segmentos
extremadamente
largos de la uretra anterior, puede
usarse un colgajo distal y una
ampliación con injerto proximal
(12). Cuando existe defectos por
divulsión vesicoureteral, que son
el resultado de traumas pélvicos
contusos y acompañan a un
10% de las fracturas de pelvis,
hay varias opciones para el
tratamiento de estos pacientes tan
complejos. En algunos casos una
ampliación vesical continente
cateterizable puede ser una mejor
operación que la reconstrucción
funcional agresiva. En caso de
que una reconstrucción funcional
sea posible se coloca al paciente
en posición de litotomía baja y
se usa un abordaje combinado
abdominoperineal; se realiza una
incisión en línea media inferior, lo
cual expone la vejiga y así poderla
separar de las paredes laterales y
liberar la cara anterior de la vejiga
desde debajo del pubis tanto como
sea seguro desde arriba disecando
el espacio retrovesical (12).
Un segundo cirujano comienza
entonces la disección perineal,
esta se realiza por detrás de los
músculos perineales transversos
y se profundiza por delante de
la pared rectal anterior hasta el
área en donde se encuentra la
fibrosis por la disección de la
prostatectomía radical previa.
Luego se une la disección perineal
con la disección abdominal,
y la pared rectal se despega
completamente del área de
fibrosis asociado con el defecto.
La disección por debajo del pubis
es más fácil si se reseca una elipse
del reborde de la rama superior
363
del pubis. No se requiere la
pubectomía total. La pubectomía
parcial puede realizarse con el
trepano quirúrgico; esto facilita
la colocación de los puntos y
mejora la exposición para la
disección y resección de la
fibrosis. En este punto se abre
la vejiga y se busca el área del
cuello vesical. Se expone y abre
el muñón uretral, y también el
sitio del cuello de la neovejiga. Es
posible marsupializar el epitelio
vesical y colocar los puntos
anastomoticos en el muñón
uretral e introducir un tutor (12).
Dentro de los factores de riesgo
que influyen negativamente en
los resultados de la uretroplastías
a la larga data, se encuentran la
longitud de la estrechez (mayor
a 4 cm), uretroplastia previa
y el tratamiento endoscópico
fallido. Además se menciona
el tabaco y la diabetes mellitus
como predictores de falla por
el potencial del daño vascular
secundario (3).
Conclusiones
Las estrecheces uretrales es
una patología donde hay una
reducción del calibre de la luz
uretral. Se caracteriza por ser una
enfermedad de etiología variable,
ya que cualquier proceso que
lesione el epitelio uretral o tejidos
subyacentes y que cicatrice puede
producir una estrechez uretral.
Los síntomas son variables
364
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
pueden
presentar
síntomas
miccionales
obstructivos,
infecciones del tracto urinario
hasta retención urinaria. La
localización
y
profundidad
puede determinarse con estudios
radiográficos, ultrasonografía o
uretrocistoscopía. El tratamiento
de esta enfermedad es muy
variable y la técnica quirúrgica
a usar dependerá de cada caso
en particular, como son las
características de la estrechez
(etiología, sitio, longitud), así
como la condición del paciente
(edad, factores de riesgo,
enfermedad asociada). Todos
estos factores se tendrán en
cuenta a la hora de elegir una
técnica quirúrgica.
Resumen
La patología de estrechez uretral
se refiere a una enfermedad
uretral anterior o a un proceso
cicatrizal
que
compromete
el tejido eréctil del cuerpo
esponjoso
(espongiofibrosis).
Este tejido se encuentra debajo
del epitelio uretral y en algunos
casos el proceso cicatrizal se
extiende a través de los tejidos del
cuerpo esponjoso y en los tejidos
adyacentes. La retracción de esta
cicatriz reduce la luz uretral (12).
La estrechez uretral posterior es
un proceso obliterativo que resulta
en fibrosis y comúnmente es el
efecto de un defecto en esa área
causada por traumatismo o por
una prostatectomía radical (9,12).
Los síntomas generalmente
son miccionales obstructivos o
infecciones del tracto urinario
como epididimitis, prostatitis y en
algunos casos retención urinaria.
Con la reparación de cualquier
estrechez, es importante definir
la anatomía precisa del defecto
antes de realizar el tratamiento.
El
tratamiento
va
desde
dilataciones
uretrales
a
procedimientos
quirúrgicos
complejos.
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