077IC Evaluación y Tratamiento de la Estrechez de la Uretra Anterior
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077IC Evaluación y Tratamiento de la Estrechez de la Uretra Anterior Tuesday, May 20, 2014 6:00 AM – 8:00 AM Faculty Ramon Virasoro, MD - Course Director Alejandro Sosa, MD Curso 77 IC Evaluación y tratamiento de la estrechez de la uretra anterior (Curso en español) Disertantes Ramón Virasoro (Director) Alejandro Sosa Gabriel Favre Introducción: La cirugía reconstructiva uretral alcanzo importantes avances en la ultima década, y actualmente es posible lograr excelentes resultados si se tienen en cuenta básicos, pero no menos importantes, principios. El conocimiento de la anatomía genital y perineal es fundamental para el manejo de la estrechez uretral, y es el eje fundamental a la hora de evaluar y reparar estas lesiones. Las técnicas actuales de evaluación radiográfica y endoscópicas deben ser realizadas siguiendo lineamentos básicos para poder definir la anatomía de la estrechez y así poder determinar la técnica apropiada. El manejo inicial de la estrechez uretral será determinante del resultado final del paciente, y por ende, es preciso conocer las alternativas actualmente mas aceptadas. Objetivos: • • • • • Descripción de los métodos actuales de evaluación de la uretra, con énfasis en la identificación y caracterización de la estrechez uretral. Descripción de las técnicas actuales de reconstrucción uretral, con énfasis en la distinción de las diferencias. Descripción de las diferentes etapas del manejo inicial de la estrechez de la uretra anterior, con énfasis en la distinción de los recursos locales y posibilidades de cada centro. Proposición de un algoritmo de selección de pacientes para el mejor manejo de la estrechez de la uretra anterior Descripción de las técnicas básicas con el objeto de reforzar conceptos y generar juicio a la hora de derivar pacientes complejos a centros especializados. Descripción del curso Introducción Presentación de los relatores Repaso anatómico Técnicas de evaluación de la uretra anterior. Técnicas quirúrgicas básicas Casos clínicos/toma de decisiones Conclusión División anatómica de la uretra Consulta de la Organización Mundial de la Salud, 20041 Consulta Internacional de Enfermedades Urológicas 20102 • • • • • • Fosa navicular Peneana Bulbar Membranosa Prostática Cuello vesical 6 1.‐ C. Chapple, G. Barbagli, G.H. Jordan, A.R. Mundy, N. Rodriguez Netto, V. Pansadoro and J.W. McAnninch. Consensus statement on urethral trauma. Consensus on genitourinary trauma. BJU international 93:1195‐1202, 2004 Anatomía Posición adecuada • • • • • Decúbito lateral a 45° Pierna inf. Flexionada Pierna sup. Estirada Estirar el pene Inyectar lentamente 1 Uretrografía retrógrada Criterios de McCallum • • • • • Visualización de la uretra en su totalidad Contorno regular Configuración cónica a la salida Uretra bulbar levemente mas ancha Leve afinamiento de la uretra membranosa Uretrografía retrógrada Uretrografía retrógrada 2 Cistouretrografía miccional Criterios de McCallum • Visualización de la uretra en su totalidad • Contorno regular • Ausencia de hidrodistención Uretrografía miccional Uretrografía miccional 3 Evaluación cistoscópica Estenosis uretra anterior • Estrechez uretral: “Cicatriz de epitelio y/o tejido esponjoso subyacente (espongiofibrosis) – Etiología • Traumatismo – Caída horcajadas – Instrumentación (iatrogenia) • Inflamación/ infección – Liquen Escleroso (BXO) – Gonorrea • Congénita?? • Isquemia Alternativas terapéuticas • Procedimientos mínimamente invasivos – Dilatación – Uretrotomía interna\ endoscópica – Tutores (stents) • Reconstrucción uretral – Técnicas anastomóticas • Resección de la estrechez y anastomosis primaria – Sustitución tisular • Injertos • colgajos – Combinadas • Anastomosis aumentada con injerto o colgajo 4 Dilatación Uretral • • • • • • • • Lesiones bulbares cortas sin espongiofibrosis Simple Resultado inmediato Alta tasa de recidiva Pacientes con enfermedades comorbidas Dilatadores calibre progresivo (fuerza longitudinal) Balón coaxial (Fuerza excéntrica) Profilaxis luego de la uretrotomia interna Dilatación uretral Dilatador balon Dilatador conico Uretrotomía Interna • • • • • • • • 1 solo intento en estenosis bulbar < a 1 cm.. Incisión en hora 12 Catéter 3 a 5 días Luego obstrucción manual o cateterismo limpio intermitente Inyección local corticoides? Mitomicina C? Éxito en 30‐40 % 2 casos, 1 solo procedimiento Posteriores intentos casi 100 % recidiva. Si falla, reconstrucción uretral 2.‐ V Pansadoro and P Emiliozzi. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: Long‐term follow‐up. J Urol 156:73, 1996. 5 Uretrotomía interna Variantes de reconstrucción uretral • Resección y anastomosis primaria • Uretroplastia con sustitución de tejidos Aplicación ventral (injerto o colgajo) Aplicación dorsal (injerto o colgajo) • Anastomosis aumentada (técnica combinada) Anastomosis techo + aplicación ventral de injerto o colgajo Anastomosis piso + aplicación ventral de injerto o colgajo Uretroplastía • Claves preoperatorias – Selección y preparación de pacientes • Evitar los pacientes recientemente instrumentados – Definir adecuadamente la anatomía • Endoscopia y radiografías uretrales – Selección de la técnica adecuada • RAP vs. sustitución • Injerto vs.. colgajo • 1 tiempo o varios tiempos 6 Uretroplastía • Claves quirúrgicas – Posicionamiento del paciente – Adecuada disección de planos – Determinación del área afectada – Elección de las suturas Uretroplastia • Claves postoperatorias – – – – Suprimir las erecciones? Suprimir los espasmos vesicales Propósito y tiempo de cateterización Estudios postoperatorios y seguimiento adecuados • CUGM al momento de retirar tutor uretral • Cistoscopia a los 6 meses y al año de la cirugía Uretroplastia anterior • Resección y anastomosis primaria (RAP) – Método estándar – Tasa de éxito 87‐98%3 3.‐ E. A. Eltahawy, R Virasoro, S.M. Schlossberg, K.A. McCammon and G.H. Jordan. Long‐term follow‐up for excision and primary anstomosis for anterior urethral strictures. J Urol 177 (5):1803‐1806, 2007. 7 Objetivos • Resección total de la fibrosis. • Cabos uretrales bien vascularizados (mucosa sana) • Anastomosis espatulada y libre de tensión. Limitaciones • Longitud de la estenosis. • Ubicación (uretra péndula). • Alteración de la vascularización. Complicaciones • Hematomas • Infección • Fistulas • Recidiva de la estenosis 8 Obtencion injerto yugal HIDRODISECCION HEMOSTATICA INSICION 9 ELEVACION DEL INJERTO LIMPIEZA DEL INJERTO Anastomosis ampliada injerto dorsal 10 Anastomosis ampliada injerto ventral 11
