formulario de autorización para la divulgación de información (roi

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (ROI, RELEASE OF INFORMATION)
Teléfono: 410-837-2050
Fax: 410-234-8177
Alt Fax: ___________________________
Dirección: Attn: Health Information Management, 1111 N Charles Street, Baltimore, MD 21201
Autorizo a Chase Brexton Health Services, Inc. (“Chase Brexton Health Care”) a usar y divulgar/obtener mi información médica
personal, tal como se describe a continuación. Esta autorización vencerá en un año el ______________, a menos que sea revocada.
Información del Paciente:
Nombre:___________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Teléfono: _________________
Hablar con/revelar información con las siguientes persona(s):
Nombre: __________________________________________________ Teléfono: _________________________________
Nombre: __________________________________________________ Teléfono: _________________________________
Nombre: __________________________________________________ Teléfono: _________________________________
Solicitud de Información de Oficinas de Terceros:
Envío de Información a Oficinas de Terceros:
Nombre:_________________________________________
Nombre:_________________________________________
Dirección:________________________________________
Dirección:________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Teléfono__________________/ Fax: _________________
Teléfono_________________/ Fax: ___________________
Servicios Médicos
Todos los registros
(para la transferencia de la atención o para uso personal)
Notas del hospital
Notas Operativas/de Patología
Notas de Consulta
Resultados de Laboratorio
Informes de VIH/SIDA
Informes de Imágenes/Diagnóstico
Otros ____________________________________
Salud del Comportamiento
Todos los registros
(para la transferencia de la atención o para uso personal)
Registros de Abuso de Sustancias
Registros de Salud Mental
Otros ____________________________________
Farmacia
Todos los registros de recetas médicas
Autorizo la divulgación de los registros anteriormente mencionados, con fecha ____________ a ____________ (si corresponde).
Indicar “Atención: ______________________________” (si corresponde)
Entiendo lo siguiente:
1. La autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley HIPAA es voluntaria.
2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados, independientemente de que firme esta autorización o no.
3. A menos que sea revocada, esta autorización caducará al cumplirse un año de la fecha de firma.
4. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de Cumplimiento de Chase Brexton, pero la
revocación no será aplicable a la información que ya haya sido divulgada.
5. La información que se divulgue de conformidad con esta autorización puede ser divulgada a su vez por el destinatario y ya no estará protegida.
6. Puedo solicitar una copia de esta autorización.
Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente: _____________________________ Fecha: ________________
Nombre del Representante Legal en Letra de Imprenta (si corresponde):
______________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN: Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al
destinatario deseado a través de:
[ ] Correo postal
[ ] Fax
[ ] Entrega personal al destinatario
Nombre del empleado: ____________________________________ Fecha:_________________________
Approved 4/8/16