Pa 1) 2 3 ara solicitar u Favor de c nombre de a. Informa últimos b

Paara solicitar una copia de su historia clín
nica:
1) Favor de completar
c
la foorma adjunto “Autorización
“
para el Uso y Divulgaciónn de Informacción Médica” Indique el
nombre deel Doctor o Grrupo Medico autorizado
a
paara divulgar suu archivo méddico, favor inccluir el númeroo de fax.
a. Informaación Demog
gráfica compleetar lo siguientte: nombre, d omicilio, númeero de teléfonno, fecha de nnacimiento,
últimos 4 dígitos del Seguro
S
Social.
b. Sección 1 le pregunnta, “¿Qué partte del historiall medico neceesito?” El histoorial medico coompleto contieene toda la
informaación ingresadaa a nuestro sisstema electrónico y podría seer más informaación de lo que es requeridoo. Si desea
informaación más espeecífica y/o limitaada, elija las caasillas apropiaadas [O los exppedientes indicados a conttinuación:]
i.e. Histtoria y exámenes físicos, Infoorme Operativoo, Resumen de egreso, etc.
c. Sección 2 se necesitta completar si esta solicitanddo el archivo m
medico delineaado en esta seección. Si esta solicitando
esta infformación, elija la casilla appropiada, inclu
uya su firma donde se le indique. Si nno está solicittando esta
informaación en esta sección, no es necesario
n
completar esta áre a de la autorización.
d. Sección 3 le preguntta el propósito de la autorizaación para uso o divulgación (i.e. tratamiennto médico adicional, uso
personaal o abogado, etc.)
e
e. Sección 4 le preguntaa si desearía laas copias en unn disco compaccto o impresass.
f. Sección 5 le pregunta “¿Cómo prefferiría que se maneje
m
su soliccitud?” Por favvor, tenga en ccuenta que parra procesar
su soliccitud, usted debbe incluir una iddentificación váálida con foto y firma acompaañando su form
mulario de autoorización.
i.
Si desea que alguien recojaa su archivo medico
m
en su representacióón, favor de iincluir el nom
mbre de su
reepresentante en
e el espacio indicado. Porr favor, instruuya a su reprresentante quue debe pressentar una
id
dentificación válida
v
con retrato que coin
ncida con el n ombre que apparece en estta sección parra obtener
su
u archivo med
dico.
ii.
iii.
Si desea que la información see envíe por fax, favor de incluuir el número dee fax.
e
a alguuien además de usted, proporcione el núúmero y la
Si cualquier parte de la inforrmación será enviada
dirección de la persona
p
que recibirá su inform
mación.
g. Sección 6 le indica, “¿Por cuánto tieempo es válidaa esta autorizacción?” Si no indica una fechaa específica en el espacio
indicado, la autorizaciión será válida por un periodoo de 90 días a partir de la feccha de su firmaa. Esta sección requiere
que usted proporcio
one sus iniciales en el espaccio indicado.
h. Sección 7 le informa sus Derechos Individuales seegún corresponndan a este forrmulario de autorización.
i. Firma/F
Fecha /Hora: Para
P poder proocesar esta soliicitud, esta seccción debe com
mpletarse.
22) Costo de Proceso:
P
Un cargo
c
de $0.25 por página y costo
c
de serviccio postal se applicarán en el ccaso de copiass impresas.
Si prefiere la informaciónn colocada en un disco compacto, se apliccará un solo caargo de $5.00. No cargos see aplicaran
cuando el archivo medicco sé mande de MemorialC
Care Medical G
Group directam
mente a un dooctor. Si tiene preguntas
relacionadaas al costo de la obtención de
d su archivo medico,
m
favor dde llamar al (7714) 665-1647.. Para evitar reetrasos por
favor llenarr la forma completa.
33) Entregue laa autorización completa en peersona, por faxx o por correo aal Departamennto de Archivoos Médicos:
MemorialCaare Medical Grroup
Atención: Medical
M
Corresspondence
2742 Dow Avve.
Tustin, CA 922780
Teléfono: (7114) 665-1647
Fax: (714) 6665-1644
Horas de oficcina: 8:00 AM a 4:00 PM
2742 Dow
w Avenue • Tu
ustin, CA 92780
0
|
Phone: (714) 665-1 647
|
Me
emorialCare.o
org/MedicalG
Group
AUTORIZAC
CIÓN PARA
A EL USO O DIVULGACIIÓN DE INFO
ORMACIÓN
N MÉDICA
1. Yo autorizo a ____________________________________ Núm
mero de Fax_____________________________
u o divulgaación de mi información m
médica comoo se especifiica a continuuación:
y/o su(s) enttidad(es) el uso
Nombree del pacientte:
Fecha de naciimiento:
Domicilio (Calle, Ciudad/Estad
do, Código postal):
p
o:
Seeguro Sociaal (últimos 4 dígitos):
Teléfono
Fecha(ss) de atenció
ón:
Histooria médica completa
Historia médica
m
pertinnente (inform
mes dictados/ resultados dee
exámenees) [O los exxpedientes inndicados a coontinuación:]]
Histooria & exámenes físicos
Informes de
d consulta
Notas de visitas Reesumen de egreso
Repoortes de labooratorio/patología
EC
CG’s
Ci ntas/resultaddos de Ecoccardiogramass
Repoortes de radiología
Películas de raadiología
Regiistros de factturación
Raadiografías, im
mágenes diggitales o de ootro tipo
Perfiil de salud peersonal (Favvor de incluir nombre del empleador)
Otros:
2. *Autorizaciión específica para divu
ulgar archivvo de materiia confidenccial*
Entiendo quue este consentimiento es
e para incluiir la divulgacción de:
Información psiquiátrricos
VIH/SIDA
Infoormación dee abuso de d rogas y/o alccohol
Paciente o Representannte:
Parenntesco (si no fuera el pacciente):
mación para):
3. Propósito deel uso o divulgación soliccitada (se usaará la inform
Uso dee parte del paciente/repreesentante o
Otro (faavor de especificar)
Limitaciones, si las hayy:______________________________________________________________________
4. Favor de copiar los archivos médicoss en:
Dissco compactoo o
Pappel
Solicito que los archivos indicados arrriba se entreeguen de la ssiguiente maanera:
5. S
Envíarr por correo al
a domicilio mencionado
m
arriba
Yoo lo recogeréé
Númerro de fax/Desstinatario:
Un reppresentante lo recogerá en
e mi lugar (nombre del rrepresentantte)
Enviar infoormación porr correo a:
Clínica
Consultorioo médico
Hospital
Abogado
Otro
micilio/Teléfoono:
Nombre/Dom
Autorización para el Uso o Divulgación
De Información Clínicaa ProtegidaMCMG
Junio 30, 2015
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6. A menos que ésta se revoque, o se brinde una fecha de caducidad alternativa aquí,
esta autorización es válida por noventa (90) días. Iniciales:
7. Derechos del individuo:
a. Yo puedo negarme a firmar esta Autorización;
b. Yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Mi revocación debe ser hecha por
escrito, firmada por mí o en mi representación y entregada al departamento de registros médicos
de la entidad de MemorialCare pertinente identificada a continuación:
MemorialCare Medical Group
2742 Dow Avenue, Tustin, CA 92780; (714) 665-1647
c. Mi revocación se hará efectiva al ser recibida, pero no será efectiva en la extensión que el
Solicitante u otros hayan actuado siguiendo lo indicado en esta Autorización;
d. Tengo derecho de recibir una copia de esta autorización.
e. Podría inspeccionar u obtener una copia de la información médica que se me pide usar o divulgar;
f. Ningún tratamiento, pago, afiliación u oportunidad para recibir beneficios será condicionado a mi
firma de esta autorización.
Firma del Paciente/Representante del paciente
Fecha
Hora
(Parentesco, si firma alguien que no fuera el paciente)
Nombre del testigo (Favor de hacerlo en letra de imprenta)
(Si usted ha autorizado la divulgación de su información médica a alguien que no está bajo obligación
legal requerido a mantenerla confidencial, ésta podría divulgarse nuevamente y no estar más bajo
protección. La ley de California prohíbe que los destinatarios de su información clínica divulguen
nuevamente dicha información excepto bajo autorización suya por escrito o como se solicite
específicamente o sea permitido por la ley.)
Autorización para el Uso o Divulgación
De Información Clínica ProtegidaMCMG
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