forma ds-007 - declaracion juramentada

DECLARACIÓN JURAMENTADA
Fecha de reclamación
POR FAVOR DILIGENCIAR ESTE DOCUMENTO EN TINTA NEGRA
Datos del Asegurado
Primer apellido
Segundo apellido
Primer nombre
Tipo de documento
Número de documento
Dirección correspondencia
Teléfono contacto
Teléfono celular
C.C.
Segundo nombre
Fecha de nacimiento
C.E.
Ciudad
Correo electrónico
Declaración
"Declaro bajo Juramento que a la fecha continuo en situación de desempleo y por esta razón solicito a Seguros Comerciales
Bolívar S.A. el pago de la siguiente cuota de mi obligación No.____________________________________con protección de seguro
de desempleo o de hospitalización con amparo adicional de incapacidad temporal ”
Así mismo declaro que toda la información aquí suministrada ES VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos
aquí contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contenidas en la ley.
Conozco mi deber de brindar a Seguros Comerciales Bolívar S.A. toda la evidencia para probar que esta solicitud es válida y que la
causal de desempleo es involuntaria, además autorizo que cualquier Médico, Instituciones hospitalarias o de salud, Empleador,
agencia de empleos o cualquier otra entidad puede dar información respecto a los datos relacionados con esta reclamación."
Acepto que esta solicitud se encuentra sujeta a estudio y que por lo tanto la entrega de la misma no significa que se ha aceptado la
reclamación.
SELLO RECIBIDO DAVIVIENDA
DOC. DE IDENTIFICACIÓN
Fecha recibido en Davivienda
Seguros Comerciales Bolívar S.A.
NIT. 860.002.180-7 • Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10
Conmutador 341 00 77 • Fax 283 07 99 • A.A. 4421
Bogotá D.C., Colombia. • www.segurosbolivar.com
DE
Oficina:
FORMA DS-007 (Dis. julio/13)
FIRMA DEL ASEGURADO