TEMA 8 - citologiaginecologica

TEMA 8:
CITOPATOLOGÍA
ENDOMETRIAL
1. Consideraciones generales
1.1 Posibilidades de utilización
1.2 Toma y preparación de muestras
1.3 Componentes celulares normales
2 Citología funcional
2.1 Endometrio menstrual
2.2 Endometrio proliferativo
2.3 Endometrio secretor
2.4 Endometrio atrófico
2.5 Gestación
3 Patología endometrial
3.1 Procesos inflamatorios: Endometritis
3.2 Hiperplasia endometrial
3.2.1 Hiperplasia leve
3.2.2 Hiperplasia grave
3.3 Carcinoma de endometrio.
1 CONSIDERACIONES GENERALES
1.1 Posibilidades de utilización
•
•
Obtención laboriosa.
Dificultad de interpretación.
Los extendidos son más gruesos.
Existe abundante fondo hemático y moco.
Pueden aparecer células endocervicales contaminantes.
Previsión de un aumento en su utilización.
Indicaciones
o Mujeres con mayor riesgo de desarrollar cáncer.
o Mujeres con signos sospechosos en frotis C-V de rutina.
o
o
o
•
•
Células endometriales fuera de ciclo.
Células endometriales
aparecidas en un frotis C-V el
día 21 del ciclo. Dicha
observación debe quedar
reflejada en el informe para su
valoración.
Células endometriales en postmenopáusicas.
Células endometriales
presentes en un frotis C-V de
rutina en una mujer
postmenopáusica. Las células
pavimentosas acompañantes
son de predominio parabasal.
Elevado efecto estrogénico en postmenopáusicas.
Frotis C-V perteneciente a una
mujer postmenopáusica de 72
años, en el que se observa un
intenso efecto estrogénico.
Dicha situación debe ser
informada por si fuera necesario
iniciar estudios de patología
endometrial.
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Presencia de pequeños histiocitos.
Grupo de histiocitos, algunos de
ellos con núcleos reniformes y
citoplasmas microvacuolados en un
frotis atrófico.
Metrorragias en postmenopáusicas.
Nota:
Situaciones que pueden explicar la presencia de células
endometriales en la 2ª mitad del ciclo o en mujeres
postmenopáusicas son:
•
•
•
•
•
Embarazo, postparto o abortos.
Anticonceptivos orales, terapia estrogénica o D.I.U.
Pólipos endometriales.
Reciente instrumentalización uterina.
A medida que aumenta la edad, aumenta la probabilidad de que la
presencia anómala de células endometriales sea debida a hiperplasia
ó a cáncer.
Información clínica .
o Edad y estatus hormonal (tipo de ciclo, postmenopáusica, etc.).
o Fecha de la última regla y fecha de la toma.
o Uso de hormonas exógenas o D.I.U.
o Instrumentalizaciones uterinas previas.
o Triple toma acompañante.
1.2 Toma y preparación de muestras
1.2.1 Toma
Cepillado o aspiración.
Utensilios utilizados para la toma
endometrial: Espéculo vaginal
(arriba), cánula de aspiración
acoplada a jeringa (centro) y cánula
de Medhosa (abajo).
(Mayor aumento)
3
o
o
Lavado intracavitario con solución fisiológica.
Los frotis C-V constituyen una forma "indirecta" de toma
endometrial.
1.2.2 Preparación
o
o
o
o
Extensión directa sobre portas.
Centrifugación.
Bloques celulares.
Filtros Millipore.
1.3 Componentes celulares normales
1.3.1 Células epiteliales
Pueden originarse en el epitelio de superficie o en las glándulas.
Características morfológicas:
•
•
Poseen menor tamaño que las células endocervicales.
Núcleos redondos u ovales, de cromatina granular fina y a veces con pequeños
nucleolos.
•
Dependiendo de la perspectiva de visión, pueden aparecer en panal de abeja o
en empalizada.
Toma endometrial. Células endometriales
superficiales con la típica disposición en panal de
abeja. Su aspecto es similar al de las células
endocervicales.
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Toma endometrial. Grupo de
células endometriales en el que
en los márgenes se observa la
disposición en empalizada de
dichas células.
Toma endometrial. Pequeño grupo de
células endometriales sobre un fondo
granular proteináceo.
Células endometriales con
pequeños núcleos
hipercromáticos pero
conservando la relación N/C y
una buena polaridad.
1.3.2 Células estromales
Pueden ser de tipo histiocitario o fibroblástico.
Características morfológicas:
•
•
Grupos celulares más laxos, con escasos citoplasmas mal
definidos.
Núcleos alargados, ovoides o reniformes, de cromatina tenue
o finamente granular.
Las características morfológicas de las células endometriales pueden
variar, dependiendo del momento del ciclo, de su estado de
preservación y de cómo se haya realizado el procesado de la
muestra.
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Toma endometrial. En la parte
inferior observamos núcleos
desnudos, elongados, de
cromatina granular fina y
uniforme, que corresponden a
células estromales. En la parte
superior se observan histiocitos.
Toma
endometrial.
Pequeño grupo
de células
estromales de
aspecto
histiocitario.
Toma endometrial. Grupo de células
estromales en distribución laxa.
Extendido endometrial donde se
observa en la parte superior de la
imagen, células de origen epitelial y
en la parte inferior, células de origen
estromal.
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1.3.3 Fondo hemático.
Fondo hemático, con material
granular (detritus celulares),
moco y escasos
polimorfonucleares.
Imagen a bajo aumento de un
extendido endometrial. Sobre
un fondo hemático y de aspecto
granular se observan células
endometriales junto a moco y
escasos polimorfonucleares.
2. CITOLOGIA FUNCIONAL
La utilización de la citología endometrial, es sobre todo en casos de
mujeres en las que se quiere descartar o confirmar una lesión
neoplásica. No obstante, otra de las indicaciones de la citología
endometrial sería como test para saber si ha existido o no ovulación
(investigación de esterilidad).
Es sabido que la mucosa endometrial responde con cambios
morfológicos a los estímulos de las hormonas sexuales femeninas
segregadas por los ovarios (ciclo menstrual). Bajo la acción de los
estrógenos y progesterona, se pueden distinguir los siguientes
estados funcionales:
2.1 Endometrio menstrual
2.1.1 Histología
Debido a la isquemia resultante de la
contracción de las arteriolas por disminución en
los niveles de estrógenos y progesterona, se
produce una degeneración del estrato funcional
del endometrio que conduce a una
descamación del mismo (menstruación).
Histológicamente apreciamos:
•
•
Glándulas endometriales en distintos
estados de degeneración.
Infiltración del estroma por células
inflamatorias junto a amplias zonas
hemorrágicas.
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Biopsia de
endometrio en fase
menstrual. Junto a
una desorganización
estructural, se
observan amplias
lagunas de sangre.
2.1.2 Citología
Características Principales:
•
•
•
Fondo sucio y hemorrágico, con abundantes detritus
celulares.
Células endometriales en distintos grados de conservación.
Presencia de leucocitos e histiocitos.
Durante la menstruación, los
extendidos endometriales se
caracterizan por poseer
abundante sangre y células mal
preservadas.
2.2 Endometrio proliferativo
2.2.1 Histología
Características Principales:
•
•
•
Glándulas endometriales
rectas y tubulares tapizadas
por un epitelio columnar, a
veces con
pseudoestratificación.
Núcleos en posición basal.
Mitosis frecuentes.
Estroma compacto, muy
celular y poco vascularizado.
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Biopsia de endometrio en fase
proliferativa. Las glándulas son mas
o menos rectas y tubulares,
abriéndose hacia la superficie
endometrial.
Endometrio proliferativo. Se observa
pseudoestratificación del epitelio de
las glándulas y figuras mitóticas.
Demostración de receptores de
estrógeno por inmunohistoquimia
en un endometrio proliferativo.
2.2.2 Citología
Características Principales:
•
•
•
Placas celulares densas y
numerosas. A veces
presencia de agrupaciones
tubulares o de aspecto
sincitial.
Escasos citoplasmas.
Núcleos redondos u ovales,
uniformes, con cromatina
compacta de distribución
homogénea.
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Toma endometrial. Grandes placas
de células endometriales
correspondientes a una fase
proliferativa.
Toma endometrial. Endometrio
proliferativo. Agrupación de aspecto
tubular donde en los márgenes los
núcleos se disponen en empalizada.
Toma endometrial. Endometrio
proliferativo. Núcleos pequeños y
uniformes con cromatina de
distribución homogénea. Se
aprecia una cierta tendencia a la
superposición.
2.3 Endometrio secretor
2.3.1 Histología
Características Principales:
•
•
Glándulas de aspecto
tortuoso, con células más
poliédricas y de citoplasmas
más pálidos, debido a la
secreción de glucógeno y
mucina. Presencia de
vacuolas subnucleares.
Estroma edematoso y
vascularizado, infiltrado por
leucocitos. Al final de la fase,
presencia de la llamada
"reacción decidual" (células
estromales con núcleos
grandes y amplios
citoplasmas).
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Biopsia de endometrio en fase secretora.
Llama la atención el típico aspecto aserrado
de las glándulas.
Detalle de las glándulas de un
endometrio en fase secretora donde
se observan vacuolas subnucleares.
Receptores de
progesterona positivos
en células estromales
correspondientes a un
endometrio secretor,
demostrados por
inmunohistoquimia.
Endometrio en fase secretora
tardía donde se observa en las
células estromales la denominada
reacción decidual.
2.3.2 Citología
Características Principales:
•
•
•
Grupos celulares con
amplios citoplasmas
vacuolizados y de bordes
engrosados, dando un
aspecto "reticular" o en
panal de abeja.
Núcleos en disposición
central, redondos e
hipercromáticos.
Pueden observarse
células estromales
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"decidualizadas" y en
grupos más laxos.
Toma endometrial, correspondiente a un endometrio
secretor. Se observan células endometriales con
citoplasmas vacuolados y núcleos en posición
central.
Toma endometrial. Endometrio
secretor. Los contornos de los
núcleos parecen algo
irregulares, observándose
también un cierto grado de
hipercromasia.
Endometrio secretor donde se observa el
engrosamiento de los bordes
citoplasmáticos ampliamente
vacuolizados, dando el típico aspecto de
enrejado. Toma endometrial.
Células estromales
correspondientes a un
endometrio secretor. Algunas
de ellas poseen núcleos
grandes de cromatina fina y
amplios citoplasmas,
características que son
observadas en la llamada
reacción decidual.
2.4 Endometrio atrófico
· 2.4.1 Histología
Características Principales:
•
Menor cantidad de estructuras glandulares, revestidas por un
epitelio cuboide bajo. En ocasiones se observan dilataciones
quísticas.
•
Mayor proporción de componente estromal con predominio del
tejido fibroso.
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Biopsia endometrial correspondiente
a un endometrio atrófico. Llama la
atención la escasez de estructuras
glandulares, siendo sus epitelios de
aspecto cuboidal.
En los endometrios atróficos se
pueden observar estructuras
quísticas, debido a la obliteración de
las glándulas por la proliferación del
estroma conectivo. Atrofia quística.
2.4.2 Citología
Características Principales:
•
Escasa celularidad con placas monomorfas.
•
Núcleos redondos, pequeños y densos, con escasos citoplasmas.
Toma endometrial de una mujer
postmenopáusica. Llama la atención
la escasez y los tamaños pequeños
de las células.
Endometrio atrófico. Placa de
células endometriales con núcleos
pequeños e hipercromáticos.
Escasos citoplasmas.
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2.5 Gestación
Células deciduales
Características Principales:
•
•
Pueden presentarse aisladas o en
placas, con amplios citoplasmas y
límites poco netos.
Núcleos grandes, de cromatina
uniforme y finamente granular.
Frotis C-V obtenido
después de un aborto.
Se observan en la parte
superior de la imagen
células deciduales.
Células trofoblásticas
Características Principales:
•
Células de aspecto sincitial,
con citoplasmas densos y
multinucleadas.
Aspirado endometrial. Células
multinucleadas de aspecto
trofoblástico obtenidas después
de un aborto.
35 a mayor aumento
14
35 a mayor aumento
3 PATOLOGIA ENDOMETRIAL
3.1 Procesos inflamatorios: Endometritis
Características de los extendidos:
o
o
o
Células endometriales degeneradas, con citolisis y
núcleos desnudos mal conservados.
Infiltrado inflamatorio con abundantes polimorfonucleares
y linfocitos. Las células endometriales pueden contener
vacuolas citoplasmáticas con leucocitos fagocitados.
Fondo sucio con necrosis y sangre.
3.2 Hiperplasia endometrial
3.2.1 Hiperplasia leve
3.2.1.1 Histología
Características Principales:
•
•
•
•
Aumento en el número de estructuras glandulares.
Pseudoestratificación epitelial con núcleos ligeramente
hipercromáticos. Figuras mitóticas presentes.
Aumento en la densidad celular del estroma.
A veces, formaciones quísticas por obliteración de las
glándulas.
Hiperplasia simple. Biopsia
endometrial que muestra un
gran número de estructuras
glandulares dilatadas debido a
la concomitante proliferación
estromal.
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3.2.1.2 Citología
Características Principales:
•
•
Aumento de la celularidad, con grandes placas planas o
bidimensionales de células endometriales epiteliales, cohesivas y
bien ordenadas.
Núcleos aumentados de tamaño, uniformes, hipercromáticos pero
con distribución homogénea de la cromatina.
Células estromales y epiteliales normales presentes.
•
Fondo hemorrágico sin diátesis tumoral.
•
Toma endometrial. Placa de células
endometriales con núcleos
ligeramente aumentados de tamaño
y de cromatina fina y uniforme.
Aunque existe cierta tendencia a la
superposición se observa una
buena ordenación celular.
Hiperplasia simple.
Toma endometrial correspondiente
a una hiperplasia endometrial
simple. Aunque los núcleos están
aumentados de tamaño, y existe
superposición celular, no hay atipias
nucleares, siendo la cromatina fina y
uniforme.
Grupo de células endometriales
con núcleos aumentados de
tamaño y evidentes nucleolos
correspondientes a una hiperplasia
endometrial. Toma directamente
obtenida de la cavidad uterina.
Frotis C-V donde observamos la
presencia de células
endometriales emitidas en la
segunda mitad del ciclo,
correspondientes a una
paciente con hiperplasia
endometrial.
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3.2.2 Hiperplasia grave
3.2.2.1 Histología:
Hiperplasia compleja con atipia.
Biopsia de endometrio que
muestra estructuras
glandulares con ligera
distorsión arquitectural y menor
cantidad de componente
estromal. En el epitelio
glandular existe
pseudoestratificación celular
con núcleos aumentados de
tamaño, irregulares, y
ligeramente hipercromáticos.
3.2.2.2 Citología:
Características Principales:
•
•
•
Placas celulares desorganizadas y tridimensionales, con
pleomorfismo celular y bordes citoplasmáticos poco definidos.
Cariomegalias y anisocariosis. Hipercromatismo, cromatina no
uniforme y contornos nucleares irregulares. Presencia de nucleolos.
Escasas células estromales
Toma endometrial. Grupo de células
endometriales correspondientes a
una hiperplasia atípica. Los núcleos
están aumentados de tamaño, son
irregulares y hay cambios en el
patrón cromatínico. Existe
desorganización arquitectural.
Hiperplasia atípica versus
adenocarcinoma bien diferenciado en
una toma endometrial. Núcleos
aumentados de tamaño, de contornos
irregulares y con tendencia a la
superposición nuclear. Se observan
ligeros cambios en el patrón
cromatínico.
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Toma endometrial
que muestra
núcleos de células
endometriales con
tendencia a la
hipercromasia y
superpuestos,
correspondientes
a una hiperplasia
atípica.
3.3 Carcinoma de endometrio.
3.3.1 Generalidades:
o
o
o
En los países desarrollados, el carcinoma de endometrio es la
forma más frecuente de cáncer del tracto genital femenino,
sustituyendo en incidencia al carcinoma de cérvix. En este
aspecto, las campañas de "screening" han jugado un papel
importante.
Factores probablemente relacionados con el aumento en la
incidencia de cáncer de endometrio:
Mayor longevidad de las mujeres.
Cambios en las condiciones sociales.
Perfeccionamiento de los métodos diagnósticos para detectar
carcinoma endometrial en etapas incipientes.
Factores de riesgo:
Edad. Suele aparecer en mujeres postmenopáusicas,
situándose la máxima incidencia entre los 50 y 65 años.
Estrógenos (estimulación persistente por terapia o producción
endógena).
Nuliparidad.
Padecimiento de Hipertensión arterial, diabetes u obesidad.
Existencia de lesiones precursoras (hiperplasia endometrial).
3.3.2 Histopatología:
Características Principales:
•
•
•
•
•
•
La gran mayoría son adenocarcinomas, siendo un pequeño
número aquellos con un componente escamoso o
sarcomatoso.
En las formas bien diferenciadas, aparece un patrón glandular
con aumento en el número de las mismas y escaso estroma
(imagen de espalda contra espalda).
Los tumores poco diferenciados presentan menor cantidad de
estructuras glandulares y zonas de aspecto más sólido.
Las células epiteliales presentan estratificación, pérdida de la
polaridad y núcleos anormales. Hay actividad mitótica
evidente.
Pueden ser vistas zonas de hemorragia y de necrosis.
Patrones histológicos menos frecuentes son el papilar con
cuerpos de psamoma y el mucinoso con citoplasmas
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vacuolados y núcleos pálidos.
Pieza de histerectomía que
muestra el aspecto
macroscópico de un
carcinoma de endometrio,
prácticamente distribuido a lo
largo de toda la mucosa
endometrial.
Carcinoma endometrioide. Pieza de
histerectomía y anejos mostrando en el
interior de la cavidad uterina una gran
masa de aspecto fungoide junto a una
gran colección de sangre.
Sección histológica correspondiente a un adenocarcinoma bien
diferenciado de endometrio. A nivel de los epitelios glandulares, se
observa estratificación, cariomegalias, anisocariosis y nucleolos. Se
aprecian figuras mitóticas. La ausencia de estroma conectivo hace
que las estructuras glandulares contacten unas con otras.
Sección histológica
correspondiente a un
adenocarcinoma poco
diferenciado de endometrio.
Núcleos grandes e irregulares
con macronucleolos.
Alteración del patrón
cromatínico, con distorsión de
la arquitectura glandular.
Adenocarcinoma poco
diferenciado de endometrio.
Junto a células malignas con un
gran polimorfismo se aprecia un
denso infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares.
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3.3.3 Citopatología:
Características Principales:
•
•
•
•
•
•
En muestras obtenidas directamente de la cavidad uterina, las células malignas
son en general similares a las observadas en los frotis C-V.
Placas celulares irregulares con superposición, variaciones de tamaño y pérdida
de cohesividad de sus células.
A veces formaciones de aspecto papilar, moruliforme o en rosetas.
Vacuolizaciones citoplasmáticas que provocan distorsión de la morfología
nuclear y a veces con fagocitosis de leucocitos. Tendencia a la basofilia.
Núcleos grandes, hipercromáticos con distribución irregular de la cromatina.
Nucleolos evidentes. A veces se observa actividad mitótica.
Diátesis tumoral y ausencia de células estromales.
La vacuolización citoplasmática es un hecho que
puede observarse en las células de los
adenocarcinomas de endometrio. Imagen
correspondiente a un frotis C-V.
Otra imagen característica en el
adenocarcinoma de endometrio
es la presencia de leucocitos
polimorfonucleares en el interior
de vacuolas citoplasmáticas, las
cuales causan distorsión de los
contornos nucleares. Frotis C-V.
Frotis C-V mostrando células de
adenocarcinoma de endometrio con numerosas
vacuolas llenas de polimorfonucleares que
dificultan la observación de los detalles
nucleares.
Frotis C-V de una mujer
postmenopáusica mostrando,
junto a una intensa maduración
estrogénica, estructuras
celulares de aspecto tubular
correspondientes a un
adenocarcinoma bien
diferenciado de endometrio.
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Adenocarcinoma de
endometrio en un frotis CV donde observamos la
presencia de
macronucleolos
eosinofílicos en núcleos
aumentados de tamaño e
irregulares.
Presencia de figuras mitóticas
en un frotis C-V
correspondiente a un
adenocarcinoma de
endometrio.
La diátesis tumoral es un hecho
que suele observarse en los
tumores invasores. Frotis C-V
correspondiente a un
adenocarcinoma de endometrio.
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