SOLICITUD DE ASISTENCIA MEDICA

Reservado A.R.T.
SOLICITUD DE ASISTENCIA MEDICA
DATOS DEL EMPLEADOR
C.U.I.T. Nº
Nombre o Razón Social
Calle
Nº Puerta
DOMICILIO
Piso Dto.
OTR
Contr N º
Cód Postal
Teléfono
Localidad
Provincia
Fax
País
_(____)___
ROGAMOS PRESTEN ASISTENCIA SANITARIA AL TRABAJADOR DE ESTA EMPRESA.
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
CUIL D.N.I. L.C.
L.E.
Apellido y Nombre
Fecha Nacimiento
Calle
Nº Puerta
Piso
Dto.
Cód Postal
C.I.
Pas
Número
Localidad
Provincia
_(____)___
Teléfono
Horario habitual que cumple el trabajador
De
Fecha accidente
Hora acc.
hs
a
hs
DATOS DEL ACCIDENTE
Ocupación al momento del accidente
CUIT de la empresa donde ocurrió el accidente (si fuera distinto al del empleador): …..… - …………...…….. - ……..
(este dato es OBLIGATORIO para personal eventual y/o de servicio).
TIPO DE ACCIDENTE
De trabajo
In itínere
Enf. Prof.
Descripción del accidente:
Apellido y Nombre o Razón Social
PRESTADOR AL QUE FUE DERIVADO
Domicilio
FECHA SOLICITUD
Firma autorizada por la empresa y Aclaración
* El trabajador accidentado deberá llevar este documento al Centro Asistencial en el que vaya a ser atendido.
** Todos los datos deben estar completos SIN EXCEPCION. Caso contrario se rechazará la presente solicitud.
Coordinación de Emergencias Médicas:
0800-333-1333
Teléfono
País