Datos a ser completados por el Establecimiento o Institución Datos

SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN POR ASISTENCIA MÉDICA Y/O FARMACÉUTICA POR
ACCIDENTE
SEGURO ESCOLAR

Datos a ser completados por el Establecimiento o Institución
Denominación de la Escuela o Institución:_____________________________________________________
Domicilio (calle, número, localidad, provincia, cod. Postal) : _______________________________________
______________________________________________________________________________________
Nacionalidad:_______________________________ Teléfono:____________________________________
Distrito escolar:_______________________________

ESTATAL
PRIVADO
Datos del asegurado a ser completado por el establecimiento o Institución
Apellido y Nombres:______________________________________________________________________
Domicilio (calle, número, localidad, departamento, provincia, cod. Postal) : ___________________________
______________________________________________________________________________________
DNI /CI(*) : _____________________ Fecha de:________________Edad:_______ Sexo: F
M
Nacionalidad:_________________________________ Teléfono:__________________________________
Condición del alumno:_________________Grado/Año (*):______ Turno:________ Período Escolar_______
Detalle del accidente:_____________________________________________________________________
Lugar del accidente:___________________________Fecha:_____________________Hora:____________
Detallar las lesiones y secuelas derivadas del accidente:_________________________________________
______________________________________________________________________________________

Datos de los padres, Tutor o Encargado del Asegurado a ser completado por el
Establecimiento
Apellido y Nombres:
Padre:____________________________
Domicilio (calle, nª, piso,
Doc. De Identidad(tipo y Nº)
dpto.,etc.)
________________________ ________________________
Madre:____________________________
________________________ ________________________
Tutor/Encargado(*):__________________
________________________ ________________________

Datos de los Beneficiarios para reintegro de los gastos a ser completados por el
Establecimiento
Apellido y Nombres:
Domicilio (calle, nº, piso,
dpto.,etc.)
Doc. De Identidad(tipo y Nº)
a)________________________________
________________________ ________________________
b)________________________________
________________________ ________________________
c)________________________________
________________________ ________________________
Importe reclamado a indemnizar: $__________________________________________________________
Detallar los comProbantes que conforman el importe reclamado(de ser necesario incluir anexo):_________
Por este medio me notifico que hasta tanto no cumplimente los requisitos que La Caja solicite, regirán los plazos legales
vigentes estipulados en la Ley de Seguros Nº 17.418,pudiendo prescribir los derechos al cobro del beneficio.
_________________________________
Firma Padres
____________________________________
Firma Beneficiarios
_______________,_______de_________de___________________________________________________
(*) Tachar lo que no corresponda
CERTIFICACIÓN ESCOLAR