Patología escrotal en edad pediátrica. Revisión de la patología más
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Patología escrotal en edad pediátrica. Revisión de la patología más frecuente y papel de la ecografía para su diagnóstico. Poster no.: S-0655 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Ocete Ocete, E. Doménech Abellán, C. Serrano García, A. Gilabert Úbeda, D. Abellán Rivero, F. Sarabia Tirado; Murcia/ES Palabras clave: Pediatría, Ultrasonidos, Patología DOI: 10.1594/seram2012/S-0655 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 41 Objetivos OBJETIVOS Analizar las diferentes patologías escrotales más frecuentes en niños atendidos en nuestro servicio durante el periodo de tiempo que incluye de septiembre de 2010 a septiembre de 2011, a través de la ecografía como herramienta diagnóstica. Material y método Realizamos una revisión de todos los casos de patología escrotal atendidos en nuestro servicio de urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, diagnosticados por ecografía, comprendidos entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011, exponiendo las características ecográficas más significativas de cada una de las patologías escrotales más frecuentes así como la anatomía ecográfica normal. Valoramos las diferentes patologías de escroto más frecuentes en niños atendidos en nuestro servicio (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca) desde septiembre de 2010 a septiembre de 2011, a través de la ecografía escrotal como herramienta diagnóstica. Analizamos un total de 70 niños con diagnóstico de patología escrotal por ecografía, durante el periodo de tiempo establecido. Al realizar el examen debemos empezar por el lado asintomático y en cortes transversales realizar barridos de lado a lado y comparar tamaño, ecogenicidad y vascularización. Recuerdo anatómico: El testículo está contenido en una cápsula fibrosa, dura, denominada albugínea y cubierto o envuelto parcialmente por la vaginal visceral y la vaginal parietal. Testículo, epidídimo y conducto deferente se encuentran envueltos totalmente por la fascia espermática interna, la fascia cremastérica o músculo cremaster y la fascia espermática externa y están alojados en la bolsa escrotal cuya pared se compone de piel y dartos. Página 2 de 41 Las bolsas escrotales contienen: testículo, epidídimo, parte del conducto deferente, las envolturas y el paquete vasculo-nervioso. 3 El volumen normal del teste antes de los 12 años es de 1-2 cm . En el período peripuberal una diferencia entre ambos testes de 3 mm en el diámetro AP es significativa. El testículo normal es ovoide y mide 3 cm de dimensión anteroposterior, 2-4 cm de anchura, y 3-5 cm de longitud. Cada testículo normalmente pesa entre 12,5 y 19 g. Tanto el tamaño como el peso de los testículos normalmente disminuye con la edad. Para el estudio ecográfico se utilizan sondas de 7.5, 10 y 12 Mhz. El parénquima testicular tiene un patrón ecogénico granular y homogéneo, típico. El testículo está rodeado por una banda fibrosa, la túnica albugínea, desde la que surgen múltiples tabiques finos que convergen en la parte posterior para formar el mediastino testicular (soporte para los vasos y conductos testiculares), que a menudo es visto como una estructura ecogénica. El epidídimo se encuentra posterolateral al testículo y presenta un tamaño de 6-7 cm de longitud. En la ecografía es iso-hiperecoico al testículo normal y tiene vascularización igual o disminuida. La cabeza es la porción más grande y es la parte más fácilmente identificable del epidídimo. Se encuentra superior y lateral al polo superior del testículo. El cuerpo y la cola del epidídimo son más pequeños y más variables en posición. En el estudio Doppler (color y espectral), en los pacientes en edad puberal se puede ver la arteria capsular (rama de la arteria testicular) y algunas ramas centrípetas y recurrentes intratesticulares. En el teste prepuberal es más fácil ver la arteria capsular que las arterias intratesticulares. La morfología de la curva espectral característica en las arterias testiculares es de baja resistencia (IR de 0,62) aunque en los niños prepúberes puede no detectarse flujo diastólico. El patrón de curva espectral en el epidídimo (arteria testicular y arteria cremasterina) es habitualmente de alta resistencia. Las localizaciones primarias de drenaje de los testículos son los ganglios linfáticos paraaórticos, cerca del hilio renal. Se debe evaluar las estructuras ganglionares retroperitoneales ante la presencia de una lesión escrotal maligna o sospechosa. El drenaje linfático del epidídimo y cordón espermático es a las cadenas ganglionares internas y externas. La pared escrotal drena hacia la región inguinal. Por lo tanto, estos ganglios linfáticos pélvicos inferiores pueden estar implicados cuando ha habido invasión de tumor fuera del parénquima testicular. A partir del polo superior del testículo y de la cabeza del epidídimo se originan prolongaciones digitiformes llamadas apéndices del testículo y epidídimo, que son Página 3 de 41 remantes embrionarios de los conductos mesonéfrico y paramesonéfrico. Se han descrito cinco apéndices diferentes en el testículo y epidídimo. El conducto vagino-peritoneal es una evaginación del peritoneo en "dedo de guante", a lo largo del conducto inguinal siguiendo la migración del testículo. El conducto vaginoperitoneal es permeable en el momento de nacer, luego se oblitera, pero puede ocurrir que esta obliteración sea incompleta. Si queda permeable el segmento más proximal, se producirá una hernia. Si se obliteran los dos extremos, persistiendo un segmento intermedio, se formará un quiste del cordón. (figura 1). Si no se oblitera el segmento funicular, se desarrolla un hidrocele funículo-vaginal. Si no se ha ocluido en ningún punto el conducto vagino-peritoneal, se constituye un hidrocele comunicante, es decir una comunicación directa entre el escroto y la cavidad peritoneal. Images for this section: Página 4 de 41 Fig. 1: (a) Quiste simple de cordón. Ecografía testicular que muestra una colección de predominio anecoica, con finos ecos en su interior, bien delimitada, localizada en el canal inguinal y que no está comunicada con la bolsa escrotal. (b) Quiste de cordón complicado. Ecografía testicular que muestra una colección de ecoestructura heterogénea, con tabiques, localizada en el canal inguinal y que no esta comunicada con la bolsa escrotal. Página 5 de 41 Resultados Analizamos un total de 70 niños con diagnóstico de patología escrotal por ecografía, durante el periodo de tiempo establecido. En ellas observamos que las edades de mayor afectación se situaban en niños de entre 1 a 2 años correspondiendo al 64%, el 16 % eran menores de 1 año y el 20% mayores de 2 años. La afectación inflamatoria correspondía al 57% de los casos, mayoritariamente orquiepididimitis, epididimitis e hidrocele. La afectación congénita suponía el 34% en el que incluimos varicocele, criptorquidea, hernias escrotales, torsión testicular y de hidátide, microcalcificaciones, quistes de cordón y de epidídimo. La afectación tumoral el 4%, que incluye LAL con infiltración testicular y tumor de células de Sartoli. Los traumatismos correspondían con un 4%, con presencia de hematomas escrotales y testiculares. PATOLOGÍA CONGÉNITA: - Testículos no descendidos (criptorquidea): Puede localizarse en cualquier parte de la ruta normal de descenso. El canal inguinal es la ubicación más común. Los testículos no descendidos tienen un riesgo mayor de malignidad, de los cuales el seminoma es el tipo de tumor más común. El testículo contralateral también conlleva un mayor riesgo de malignidad en estos pacientes. En ecografía, los testículos se presentan hipoecoicos y de forma ovoide. Los testículos no descendidos son a menudo atróficos, especialmente con aumento de la edad o la ubicación alta en el canal (figura 2-3). - Poliorquidismo o testículos supernumerarios: Es un trastorno raro, siendo la forma más común la presencia de 3 testículos. En el 75% de los casos son intraescrotales y debuta como una masa indolora. El 20% son inguinales y el 5 % retroperitoneales. Los testículos supernumerarios son más móviles y tienen más riesgo de torsión y de desarrollo de cáncer. PATOLOGÍA ESCROTAL AGUDA: - Orquiepididimitis y epididimitis: Son causas frecuentes de dolor escrotal agudo. En los niños suele estar producida por una propagación retrógrada de las infecciones bacterianas de la vejiga urinaria y en adulto lo más frecuente es que sea secundaria a contactos sexuales. La infección suele comenzar en la cola del epidídimo y se extiende al cuerpo y la cabeza (figura 4). La orquitis sola es menos frecuente (figura 5). Aproximadamente el 20-40% de los casos de epididimitis se asocian con orquitis por extensión directa de la infección al parénquima testicular, y potencialmente pueden Página 6 de 41 convertirse en una infección más grave que puede conllevar un compromiso vascular, isquemia testicular, infarto y absceso. En ecografía, tanto la orquitis como la epididimitis se muestran con engrosamiento de epidídimo o del testículo con disminución de su ecogenicidad (más raro que sea hiperecogénico y en el caso del testículo es frecuente que se muestre de ecogenicidad heterogénea) y con aumento del flujo Doppler focal o total de los mismos (infierno testicular)(figura 5-8). La morfología de la curva espectral es de baja resistencia comparada con el patrón normal (diástole elevada). Los procesos infiltrativos malignos (leucemia, linfoma) pueden presentar una ecogenicidad similar a una orquitis difusa. La historia clínica es fundamental para el diagnóstico diferencial. El infarto testicular puede ser una complicación rara de las orquiepididimitis. La detección de IR elevados en arterias intratesticulares puede ser signo de compromiso del drenaje venoso (por edema compresivo o por trombosis más frecuentemente en venas del plexo pampiniforme), responsable de un área de infarto testicular. La imagen del infarto focal (nódulo de ecogenicidad disminuida o heterogéneo de contornos definidos) puede plantear confusión con una neoplasia intratesticular, por ello es muy importante reconocer la naturaleza avascular del infarto focal post-orquiepididimitis y prevenir así orquiectomías innecesarias. Asociado puede presentar hidrocele reactivo o piocele y edema de la pared escrotal. La epididimitis crónica es más frecuente en los procesos granulomatosos como la tuberculosis, brucelosis, sífilis, infecciones parasitarias y micóticas. El más común de estos agentes es el Mycobacterium tuberculosis. - Traumatismo escrotal: Aunque dependerá de la intensidad del traumatismo se podrá producir: - Epididimitis: La afectación inflamatoria del epidídimo es lo más frecuente (modo de visualización ya descrito). - Fractura testicular: Línea hipoecoica en el teste, con integridad de la túnica albugínea. El estudio Doppler será útil para determinar la integridad de la vacularización testicular. Si se detecta flujo normal, la fractura testicular se tratará de forma conservadora. Si no se detecta vascularización es indicativo de isquemia del teste y el tratamiento indicado será la cirugía. - Rotura testicular: Discontinuidad de la túnica albugínea. El tratamiento sera la cirugía urgente. En ecografía, los márgenes del testículo están mal definidos, la ecogenicidad será heterogénea con áreas focales hipo o hiperecogénicas que corresponden a áreas de infarto o hemorragia. Puede asociar engrosamiento de cubiertas escrotales y hematocele. En el estudio Doppler color muestra disminución o ausencia de vascularización. Página 7 de 41 En el diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con un patrón heterogéneo de la ecoestructura del testículo, al no ser específico y poder verse también en leucemia, linfoma, metástasis y en el infarto, ayuda la afectación unilateral o bilateral. Por lo general demuestran afectación bilateral la leucemia, linfoma y metástasis, mientras que las enfermedades infecciosas y traumáticas suelen tener afectación unilateral. Dada la dificultad para diferenciar entre estas entidades sólo con los hallazgos de imagen, se recomienda el seguimiento si el diagnóstico es incierto. - Infarto segmentario: Es relativamente raro y se ha descrito en pacientes con riesgo como aquellas en las que subyace vasculitis, enfermedad de células falciformes y estados de hipercoagulabilidad. Es infrecuente como complicación de la orquiepididimitis o tras traumatismos o en reparación de hernia inguinal. En ecografía, el infarto aparece con forma de cuña o área geográfica de baja ecogenicidad con su vértice dirigido hacia el mediastino del testículo y en general, está ausente el flujo Doppler color. - Torsión del testículo: Es una urgencia quirúrgica que presenta un pico bimodal, con un pico en la pubertad y otro pico menor en la infancia. La torsión testicular o del cordón espermático va a producir en un primer momento una obstrucción del drenaje venoso y posteriormente una obstrucción del flujo arterial del testículo. Desde el punto de vista quirúrgico existen dos tipos: la intravaginal (es la más común y típica en la pubertad, consecuencia de la suspensión anómala del testículo dando una inversión completa del testículo y del epidídimo por la túnica vaginal) y la extravaginal (más frecuente en recién nacidos dando una torsión del testículo y de la túnica a la altura del anillo externo, el testículo está habitualmente necrosado). El grado de isquemia testicular dependerá del grado de torsión (desde un cuarto de vuelta (90º) hasta tres vueltas completas (180º)) y de la duración de la misma. En ecografía la ecogenicidad del testículo en las primeras horas (1-3h) va a ser normal (buen pronóstico). A medida que se prolonga el tiempo de torsión el teste aumentará de volumen y la ecogenicidad se hará heterogénea (mal pronóstico). En una fase subaguda (1-10 días) el testículo se volverá más hipoecogénico y aumentado de tamaño dentro de los 5 primeros días. Luego disminuye de tamaño, el epidídimo se engrosa y permanece ecogénico (figura 9a). La valoración ecográfica del cordón espermático es fundamental para el diagnóstico. Algunas veces podremos identificar el punto de torsión en el orificio inguinal externo. La porción intraescrotal del cordón edematoso se verá como una masa extratesticular ecogénica, redondeada u ovalada. Página 8 de 41 El diagnóstico definitivo se hace cuando se obtienen registros de flujo vascular en el teste sano en el estudio Doppler y están ausentes en el teste afectado (figura 9b). Es importante comenzar el estudio por el teste sano para ajustar los parámetros de estudio (sensibilidad del 80-98%, especificidad 97-100%). Limitaciones del estudio color Doppler: -Puede haber señal de flujo vascular si la torsión es incompleta (<360º), por tanto la presencia de flujo vascular no excluye la presencia de torsión. El cordón espermático debe ser evaluado meticulosamente en todos los niños con clínica de escroto agudo o con un aumento del flujo testicular. -Una proporción de niños normales pueden no tener flujo vascular demostrable por ecografía Doppler en en los testes. En estas ocasiones tendremos que ser especialmente meticulosos al ajustar los parámetros del estudio (PRF, filtro de pared, ganancias). Si se produce la detorsión espontánea, en el estudio Doppler se puede obtener signos de vascularización normal e incluso paradójicamente aumentada por hiperemia reactiva (simulando una orquiepididimitis), con IR disminuidos. Es posible que la torsión intermitente del testículo pueda mostrar un testículo normal en el momento de la exploración. El Doppler espectral puede darnos información adicional cuantitativa observándose en el lado afecto un flujo diastólico disminuido o invertido y aumento del IR. - Torsión de apéndices testiculares: Se trata de remanentes embriológicos constituidos por tejido conectivo vascularizado. Son estructuras sesiles, lo que las predispone a la torsión. El apéndice testicular es el afectado con mayor frecuencia; habitualmente en niños de 7-14 años de edad. En ecografía el apéndice torsionado se ve como un nódulo hipoecoico/hiperecogénico o de ecogenicidad mixta, según el tiempo de evolución. Puede acompañarse de engrosamiento de la cabeza del epidídimo (figura 10a), hidrocele reactivo y engrosamiento de las cubiertas escrotales. En el estudio Doppler hay una ausencia de señal en el apéndice torsionado (figura 10b) y aumento de la vascularización reactiva en el epidídimo, testículo y en las túnicas escrotales; planteando el diagnóstico diferencial con orquiepididimitis aguda. No obstante llegar a un correcto diagnóstico diferencial entre epididimitis y torsión de apéndice testicular no es clínicamente esencial, el manejo es el mismo en ambos casos: tratamiento conservador. Página 9 de 41 - Edema escrotal idiopático: La edad de presentación varía (4 meses - 18 años). Existe una posible etiología alérgica. Se caracteriza por la aparición repentina de un importante edema y enrojecimiento del escroto, estando el paciente asintomático. El edema se resuelve espontáneamente entre las 72 horas y los 4 primeros días, con tratamiento conservador. Los hallazgos característicos por ecografía son un engrosamiento de las paredes escrotales y un aumento marcado de la vascularización en estudio Doppler color. - Celulitis: Los hallazgos ecográficos suelen ser un engrosamiento e hiperecogenidad del tejido celular subcutáneo, con un patrón en empedrado secundario al edema y un aumento del flujo Doppler color (figura 11). Puede producirse como complicación de traumatismos, epididimitis, etc. HALLAZGOS EXTRATESTICULARES: * LESIONES CON CALCIO: - Cálculos o perlas escrotales: Pueden alcanzar hasta 1 cm de diámetro y asociarse a hidrocele. Son calcificaciones escrotales móviles, que pueden corresponder a apéndices testiculares o epididimarios torsionados. - Placas de albugínea: Son engrosamientos focales de tipo fibroso que afectan a la túnica vaginalis y a la albugínea, secundarios a traumatismo o infecciones. Se presentan como imágenes lineales periféricas ecogénicas fijas, localizadas fuera del testículo. Pueden adoptar forma lisa, de placa o nodular y los casos no calcificados pueden simular tumores (figura 12). - Calcificaciones del epidídimo: Se pueden asociar a antecedentes de epididimitis. Deben valorarse antecedentes personales de enfermedad granulomatosa y de hematomas. * LESIONES CON CONTENIDO LÍQUIDO: - Hidrocele: Consiste en el acúmulo de líquido seroso entre la capa visceral y parietal de la túnica vaginalis. En el 86% de varones asintomáticos se detecta una pequeña cantidad de líquido (1-2ml) que es normal y no debe diagnosticarse de hidrocele. Es la causa más frecuente de tumefacción no dolorosa en niños. Casi la totalidad de los hidroceles Página 10 de 41 en neonatos y niños pequeños son congénitos, en relación con un fallo de cierre del proceso vaginal (figura 13). Si queda permeable el segmento más proximal del conducto vaginoperitoneal , se producirá una hernia. Si no se oblitera el segmento funicular, se desarrolla un hidrocele funiculovaginal. Si no se ha ocluido en ningún punto el conducto vaginoperitoneal, se constituye un hidrocele comunicante, es decir una comunicación directa entre el escroto y la cavidad peritoneal. En ecografía se ve una colección líquida anecoica rodeando el margen anterolateral del testículo. Puede tener ecos internos de bajo nivel fluctuantes relacionados con la presencia de material proteico o cristales de colesterol (figura 14). El hidrocele puede ser congénito o adquirido. La mayoría de los hidroceles congénitos se resuelven espontáneamente antes de los dos años de edad. En los casos de hidrocele a tensión (figura 14) puede ser útil valorar mediante estudio Doppler para descartar compromiso vascular del testículo, ya que si no se diagnostica puede conducir a la isquemia. El mecanismo no es bien conocido, se postula que el hidrocele a tensión podría comprometer el drenaje venoso del testículo y aumentar la resistencia del flujo arterial inhibiendo el flujo anterógrado diastólico típico (aumento del IR). Aunque la ausencia de flujo diastólico no es sinónimo de isquemia en el niño pequeño, sí debe hacernos sospechar la posibilidad de la misma. Es importante en este punto la correlación con la clínica (tumefacción dolorosa) para valorar la necesidad de un vaciamiento del hidrocele. - Hematocele: Es el acúmulo de sangre en la túnica vaginalis. Su aspecto ecográfico varía en función del tiempo de evolución. Los hematoceles agudos son ecogénicos (figura 15a), mientras que los crónicos tienden a ser anecoicos y contienen septos y loculaciones. El hematocele crónico puede calcificar y simular una masa extratesticular calcificada. Tendremos que valorar el flujo Doppler testicular para determinar posibles complicaciones como la epididimitis (figura 15b) así como posibles isquemias por extensos hematomas. - Hematoma de pared escrotal: Puede asociarse a trauma. Aparece como un engrosamiento focal o una colección compleja heterogénea (dependiendo de la evolución) a nivel del tejido celular subcutáneo, que puede evolucionar a la resolución, calcificación y menos probable sobreinfectarse. - Absceso escrotal o piocele: Suele ser una complicación de la orquiepididimitis. En ecografía los abscesos aparecen como una colección líquida heterogénea (figura 16 a) que puede contener gas, mostrando un punteado hiperecogenico móvil con sombra. Página 11 de 41 La causa infecciosa más frecuente son las paperas, viruela, escarlatina, gripe, sinusitis, osteomielitis y apendicitis. En estudio Doppler presenta flujo reactivo de predominio periférico (figura 16b). Podemos completar el estudio con técnicas ARFI que nos demostrarán que son de naturaleza blanda y no sólida (figura 16c). - Quiste del cordón espermático: Si se obliteran los dos extremos del conducto vaginoperitoneal, persistiendo un segmento intermedio, se formará un quiste del cordón que suele ser anecoico. Puede sufrir complicaciones secundarias como sobreinfectarse (figura 1). - Hernia inguinal: Es una masa paratesticular frecuente y a veces es difícil de diferenciar de masas escrotales primarias. Suele ser de predominio derecho. En los niños son más frecuentes las hernias indirectas mientras que en los adultos las directas. El aspecto ecográfico de la hernia depende de su contenido. Puede contener intestino, identificando en tal caso válvulas conniventes o haustras, y en estos casos el gas puede producir sombra acústica y confundir con un absceso (figura 17a). También podremos observar el peristaltismo de las asas. El estudio mediante Doppler Color o Power nos permite valorar la perfusión intestinal y testicular (figura 17b). La disminución de la perfusión testicular o la presencia de un asa intestinal dilatada o acinética es indicación de cirugía urgente por sufrimiento de asas. También puede contener omento, siendo en este caso difícil de valorar ya que puede ser similar a otras masas ecogénicas. - Varicoceles: Son dilataciones del plexo pampiniforme. Generalmente ocurre con más frecuencia en el lado izquierdo, probablemente secundario a la inserción perpendicular de la vena testicular izquierda en la vena renal izquierda. La vena testicular derecha tiene un curso más corto y termina en la vena cava inferior. El varicocele puede estar condicionado por múltiples causas entre ellas a la compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta, resultado de la incompetencia valvular de las venas testiculares, desarrollo de una masa abdominal, hepatomegalia, hidronefrosis marcadas etc. Se presenta como múltiples estructuras serpinginosas, tubulares, anecoicas/hipoecoicas/ecogénicas alrededor del testículo (figura 18a). El uso del Doppler Color ayuda en su diagnóstico al expandirse y al invertirse el flujo durante las maniobras de Valsalva (figura 18b). La exploración con el paciente de Página 12 de 41 pie mejora su detección. Pueden detectarse complicaciones como trombosis del plexo pampiniforme (figura 19). - Quistes de epidídimo: Son las lesiones epididimarias más frecuentes. Se clasifican en quistes epididimarios verdaderos y espermatoceles. Los primeros están tapizados por epitelio y contienen líquido seroso, son anecoicos y pueden asentar en cualquier porción del epidídimo (figura 20). Los espermatoceles son más frecuentes postvasectomía y son secundarios a obstrucción y dilatación de los conductos eferentes y contienen espermatozoides, linfocitos y detritus celulares. Son anecoicos o hipoecoicos y se localizan más frecuentemente en la cabeza del epidídimo. En los pacientes postvasectomía es frecuente la presencia de granulomas por calcificación de éstos. - Quistes de la albugínea: Por lo general son pequeños (2-5 mm), se muestran como masas palpables, con mayor frecuencia a lo largo de la porción anterior, superior o lateral de la los testículos, y pueden ser únicos o múltiples, uniloculares o septados. Su origen es incierto, pero se cree que surgen a partir de células mesoteliales. Su causa es desconocida: traumática, infecciosa, hemorrágica. En ecografía estos quistes extratesticulares aparecen como un pequeño nódulo de localización periférica, anecoico, dentro de las capas de la albugínea. Las lesiones más grandes pueden comprimir el parénquima testicular y simular una masa intratesticular con menos frecuencia. Estas lesiones tienen ecos internos y presentan un riesgo para una neoplasia. * LESIONES DE ASPECTO SÓLIDO: Cuando identificamos una masa escrotal, el objetivo principal de la imagen es determinar si la lesión es intra o extratesticular. La precisión de la ecografía se aproxima al 100% en la capacidad de distinguir la enfermedad intratesticular de la extratesticular. En ocasiones, los tumores testiculares primarios pueden sufrir regresión espontánea. Los teratocarcinomas testiculares o coriocarcinomas que rápidamente crecen sufren procesos de necrosis secundarios a la falta de aporte vascular, llevando a procesos de regresión, necrosis y formación de cicatrices En ecografía la regresión de los tumores de células germinales aparecen como áreas hipoecoicas o mal definidas, intratesticulares, incluso con zonas calcificadas. Los tumores paratesticulares son infrecuentes y presentan una alta tasa de malignidad. - Pseudotumor fibroso: Es una neoplasia benigna fibroinflamatoria, del tejido paratesticular. Puede crecer hasta 8 cm de diámetro y por lo tanto puede imitar una neoplasia. Es más frecuente en la túnica vaginal o albugínea. La ecografía muestra Página 13 de 41 una o varias masas sólidas de ecogenicidad variable, vinculadas o estrechamente asociadas con la cápsula del testículo y que pueden presentar áreas calificadas. A menudo desarrollan hidrocele. La lesión se puede desprender dentro de la bolsa escrotal, como una lesión que se conoce como "perlas escrotales". - Histiocitoma fibroso maligno: Es el tumor de tejidos blandos más frecuente en extremidades y retroperitoneo, pero su presentación en cordón espermático es rara. Generalmente aparece en varones de 50-70 años. Plantea el diagnóstico diferencial con espermatocele, orquiepididimitis o tumor testicular. - Cistadenoma del epidídimo: Es un tumor benigno. Se observa en hasta un 60% de los hombres con enfermedad de Von Hippel-Lindau. Aunque la variedad esporádica generalmente se observa en hombres de mediana edad. Los hallazgos ecográficos comúnmente, tendrán una apariencia sólida con pocos espacios quísticos. También puede aparecer como un lesión quística, unilocular con pequeñas proyecciones papilares. En los pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau, los criterios ecográficos para el diagnóstico de cistoadenoma del epidídimo consisten en una masa sólida epididimaria de entre 1 a 5 cm y de crecimiento lento. Para controlar el crecimiento de la lesión se utilizará la ecografía. Hasta el 40% son bilaterales. - Tumor adenomatoideo: Es el tumor más frecuente del epidídimo y ocurre con más frecuencia en el polo inferior más que en el polo superior, con una proporción de 4:1. Es el tumor benigno que puede originarse desde el epidídimo, túnica vaginal o cordón espermático. Se cree que es de origen mesotelial. Supone el 30% de los tumores paratesticulares y se diagnostica en varones de 20-50 años. Son típicamente unilaterales y ocurren con más frecuencia en el lado izquierdo. No invaden. Son tumores lisos, redondeados y bien circunscritos, con tamaño que oscila entre varios milímetros hasta 5 cm. Aunque típicamente son hiperecoicos y homogéneos, presentan gran variabilidad en la ecografía. - Lipoma: Son las neoplasias extratesticulares más frecuentes, siendo además el tumor benigno más común del cordón espermático. Pueden ocurrir a cualquier edad. En ecografía se trata de una lesión hiperecogénica bien definida, homogénea y de tamaño variable pero totalmente inespecífica. Si la masa no puede ser demostrada como un lipoma, el riesgo de malignidad aumenta significativamente. - Rabdomiosarcoma: Es más frecuente en niños. Puede darse en cualquier parte del cuerpo (un 7% son paratesticulares). Tienen una distribución bimodal con un pico de edad a los 5 y el otro a los 16 años. En ecografía se muestran como masas sólidas que pueden invadir el testículo y el epidídimo. Hasta el 70% tiene adenopatías retroperitoneales y el 20% tienen metástasis a distancia. Página 14 de 41 - Liposarcomas: La edad media de presentación es a los 56 años (aunque existen casos de pacientes de 16 años) y el aspecto ecográfico es inespecífico. HALLAZGOS INTRATESTICULARES: * LESIONES CON CALCIO: - Microlitiasis testicular: Corresponde a microcalcificaciones dentro de los túbulos seminíferos. Se caracteriza por la existencia de 5 o más focos pequeños ecogénicos dentro del testículo, sin sombra acústica posterior, con un tamaño que oscila entre 1 y 3 mm (figura 21). Se ha descrito en asociación con: criptorquidia, síndrome de Klinefelter, microlitiasis alveolar pulmonar y en pacientes con SIDA. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con microlitiasis testicular no tienen una condición asociada. El significado de esta entidad está en debate debido a las controversias existentes en la literatura sobre su asociación con tumor testicular. * LESIONES DE CONTENIDO ACUOSO: - Quistes testiculares: Son quistes simples anecoicos (figura 22), no palpables, cuyo aspecto se mantiene estable a lo largo del tiempo. Pueden ser únicos o múltiples y asociarse a quistes epididimarios o espermatoceles. - Ectasia tubular de la rete testis: Desde la albugínea parten pequeños septos que contienen túbulos seminíferos y drenan a través de los túbulos rectos hacia la rete testis (espacios dilatados situados en el interior del mediastino). Resulta de la obliteración parcial o completa de los conductos eferentes. A menudo es bilateral, está con frecuencia asociada con espermatocele y es más común en los hombres mayores de 55 años. En ecografía aparece como múltiples quistes o túbulos anecoicos que sustituyen a las estructuras y amplía el mediastino (figura 23). La falta de efecto de masa y de flujo interno es útil para distinguir de un tumor parcialmente quístico. * LESIONES DE ASPECTO SÓLIDO: El cáncer de testículo supone el 1% de las neoplasias en hombres, y es el tumor más frecuente en varones entre 20 a 35 años. Las neoplasias testiculares se clasifican en tumores primarios de estirpe germinal y no germinal y metástasis. Los tumores de células germinales constituyen el 95% de los tumores testiculares (el 40-50% son seminomas y el 40% tumores germinales no seminomatosos). Página 15 de 41 - Quiste epidermoide: Se manifiesta en los hombres más jóvenes y adolescentes como una masa indolora, palpable y es frecuente descubrirla en primera-tercera década. A diferencia de los tumores de células germinales, el quiste epidermoide puede ser tratado con la enucleación en lugar de la orquiectomía. El aspecto ecográfico más común es el de una lesión con anillos concéntricos heterogéneos, denominado en "capas de cebolla" (figura 24). No presenta flujo en estudio Doppler. - Seminoma: Es el tumor testicular más frecuente en los adultos. Su pico de incidencia es la cuarta-quinta década de la vida. En la ecografía el seminoma es un tumor intratesticular, que presenta márgenes lobulados, redondos u ovalados, firmes y homogéneos, de naturaleza sólida y tamaño variable, que puede simular la presencia de masas multifocales. El aspecto ecográfico varía, desde nódulo hipoecoico homogéneo hasta presentar un aspecto heterogéneo. Raramente presenta calcificaciones o áreas quísticas. - Tumor de células germinales no seminomatoso: Presentan una incidencia máxima durante la 2-3ª década. Son más agresivos que los seminomas, invaden la túnica albugínea y deforman el testículo. En la ecografía estos tumores son más heterogéneos y presentan bordes irregulares. Es frecuente la presencia de áreas quísticas y focos ecogénicos que corresponden a calcificación, hemorragia o fibrosis. - Hiperplasia de las células de Leydig: Es benigna y se caracteriza por múltiples nódulos de 1-6 mm, hipoecoica o hiperecoica con vascularización variable, y con frecuencia bilateral. Se asocian con la criptorquidia, la hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Klinefelter y tratamiento con hCG exógena. El aspecto ecográfico puede ser variable, tanto hipoecoica como hiperecoicas. - Tumor de células de Leydig: Comprenden un 1-3% de todas las neoplasias testiculares. Son usualmente benignos, pero las variantes malignas también se producen. Son a menudo sintomáticos, llevan a la feminización o síndromes de virilización. Suelen aparecer en forma de nódulos eco/hipoecoicos. - Tumor de células de Sertoli: Representan aproximadamente el 1% de los tumores testiculares. Por lo general ocurren en las primeras 4 décadas de la vida. La mayoría de los tumores de células de Sertoli son benignos, pero el 10-15% de los casos demuestran metástasis, y no es posible distinguir entre procesos benignos y subtipos malignos. Son variables las formas de presentación e incluyen la apariencia a modo de aumento difuso de los testículos. - Hematoma: Los hematomas agudos intratesticulares aparecen hiperecoicos y pueden simular una masa focal. Después de 1-2 semanas, el hematoma se somete a licuefacción Página 16 de 41 y puede aparecer de aspecto quístico. El aspecto ecográfico puede variar dependiendo del tiempo del hematoma y a veces puede ser difícil para diferenciarlo de una neoplasia. - Sarcoidosis: Raras veces puede implicar al tracto genitourinario. En general afecta al epidídimo. Si bien puede manifestarse como una lesión solitaria, se observa con mayor frecuencia como múltiples lesiones pequeñas bilaterales. - Tuberculosis: El tracto urinario es el sitio más común de la afectación extrapulmonar por la tuberculosis. En ecografía, hay un engrosamiento del epidídimo y alteración de la ecogenicidad, que van desde hipo a hiperecoica. Estas masas granulomatosas pueden sangrar y condicionan que la diferenciación de una masa testicular primaria sea difícil. Los hallazgos asociados incluyen las calcificaciones, hidrocele, engrosamiento de la pared escrotal y fístulas. La infección puede extenderse a los testículos, provocando una orquiepididimitis que puede tener una aspecto variable, incluyendo una ampliación difusa, masa hipoecoica solitaria, o múltiples nódulos pequeños hipoecoicos, pero esto es menos común. Aproximadamente el 25% de los pacientes tienen afectación bilateral. - Lipoma Intratesticular : Son raros y sulen presentarse como lesiones hiperecogénicas bien definidas, sin flujo. - Lipomatosis testicular: Es una entidad descrita recientemente que sólo se presenta en pacientes con enfermedad de Cowden (síndrome de hamartoma múltiple). En ecografía se presenta como múltiples focos hiperecogénicos pequeños y redondos de diferentes tamaños. Se debe establecer el diagnostico diferencial con las microlitiasis testiculares, que presentan sombra acústica posterior, además de ser más pequeñas y mostrar ecogenicidad aumentada. * LESIONES DIFUSAS: - Linfoma testicular: Representa entre el 1 y el 9% de los tumores de esta localización, el 1% de los Linfomas no Hodgkin (LNH) y el 2% de los linfomas extraganglionares primarios (LEP) y se considera el tumor testicular más común en mayores de 60 años. El linfoma folicular (tipo LNH) se ha observado con más frecuencia en niños de tan sólo 3 años, siendo los testículos un sitio primario inusual en los niños. En la ecografía presentan aumento de tamaño del testículo con preservación de la morfología ovoidea y disminución en la ecogenicidad de forma focal o difusa. Los linfomas primarios pueden ser hipoecoicos y tienden a ser más focales y bien circunscritos, con contorno irregular lobulado. Es frecuente la invasión del epidídimo. El doppler color muestra aumento de la vascularización en el interior de la masa. El aspecto ecográfico no permite diferenciarlo de otras entidades como el tumor testicular primario y la orquitis focal. El pronóstico del linfoma testicular es malo debido a la tendencia de la propagación sistémica. Página 17 de 41 Images for this section: Fig. 2: Ecografía que muestra un teste no descendido localizado en el canal inguinal el cual no está comunicado con la bolsa escrotal con presencia de un pequeño hidrocele. Página 18 de 41 Fig. 3: Ecografía abdominal que muestra un testículo intraabdominal (flecha amarilla). Página 19 de 41 Fig. 4: Ecografía comparativa de ambos testículos en la que se observa engrosamiento del epidídimo del testículo de la imagen de la derecha, presentando una ecoestructura heterogénea, así como testículo aumentado de tamaño con zonas hipoecogénicas, hallazgos compatibles con orquiepididimitis. Página 20 de 41 Fig. 5: Orquitis. (a) Ecografía escrotal comparativa en la que se observa engrosamiento homogéneo del testículo del lado izquierdo con respecto al contralateral, de ecoestructura normal y con aumento del flujo Doppler color (b). Página 21 de 41 Fig. 6: Epididimitis. Ecografía escrotal comparativa de ambos testículos en modo Doppler color que demuestra aumento del flujo doppler color localizado en el epidídimo del testículo de la imagen de la derecha, así como engrosamiento e hiperecogenidad de éste. Página 22 de 41 Fig. 7: Orquiepididimitis(d,e,f). Ecografía escrotal en modo Doppler color, que muestra engrosamiento del testículo y epidídimo, con aumento del flujo Doppler color tanto en el epidídimo como en el testículo. Página 23 de 41 Fig. 8: Epididimitis. Ecografia escrotal en modo Doppler, que muestra engrosamiento y aumento del flujo Doppler color localizado en el epidídimo. Página 24 de 41 Fig. 9: Torsión testicular. Ecografía testícular que muestra testículo aumentado de tamaño, de ecoestructura heterogénea (a). En estudio Doppler color presenta ausencia de flujo Doppler en su interior y engrosamiento e hiperemia de túnicas de carácter reactivo (b). Página 25 de 41 Fig. 10: Torsión de hidátide. Ecografía escrotal que muestra engrosamiento focal hipoecogénico en cabeza de epidídimo (a) sin flujo doppler en su interior (b). Página 26 de 41 Fig. 11: Celulitis. Ecografía escrotal que muestra engrosamiento e hiperecogenicidad del tejido celular subcutáneo escrotal, con aumento del flujo doppler color. Página 27 de 41 Fig. 12: Placas de albugínea. Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior localizada en la albugínea. Página 28 de 41 Fig. 13: Ecografía escrotal que muestra un hidrocele bilateral anecoico. Página 29 de 41 Fig. 14: Ecografía escrotal que muestra hidrocele a tensión con ecos de baja intensidad en su interior. Página 30 de 41 Fig. 15: Hematoma en bolsa escrotal con epididmitis asociada. Ecografía escrotal que muestra colección heterogénea e hiperecogénica, compatible con hematoma escrotal agudo (a) y con aumento del flujo Doppler color en el epididimo por epididimitis asociada (b). Página 31 de 41 Fig. 16: Absceso intratesticular. Lesión intraescrotal de morfología ovalada, bien definida, de ecoestructura heterogénea (a) y sin flujo Doppler en su interior y de predominio periférico (b). En estudio ARFI se demuestra que la lesión es de naturaleza líquida (c). Página 32 de 41 Fig. 17: Hernia inguino-escrotal con asa intestinal en el interior de bolsa. Ecografía escrotal que muestra la presencia de una colección con tabiques y finos ecos, compatible con asa intestinal (a) que conserva su flujo Doppler color normal tanto en asa como en testículo (b), asociada a mínimo hidrocele. Página 33 de 41 Fig. 18: Varicocele. Ecografía escrotal en modo B que muestra una dilatación del plexo pampiniforme (a), que con maniobra de Valsalva durante estudio Doppler color presenta un inversión del flujo con aumento del calibre de las venas (b). Página 34 de 41 Fig. 19: Varicocele. Ecografía doppler escrotal en paciente con varicocele, en la que además se demuestra la presencia de múltiples defectos de repleción con material ecogénico en el interior de los vasos comaptibles con trombosis del plexo pampiniforme. Página 35 de 41 Fig. 20: Quiste de epidídimo. Ecografía escrotal que muestra la presencia de una lesión nodular bien definida, anecoica y homogénea con refuerzo acústico posterior, de localización intraescrotal extratesticular en cuerpo-cola de epidídimo (a), y sin flujo Doppler color (b). Página 36 de 41 Fig. 21: Microcalcificaciones testiculares. Ecografía testicular que muestra la presencia de múltiples puntos hiperecogénicos, sin sombra acústica posterior, localizados en el teste. Página 37 de 41 Fig. 22: Quiste simple intratesticular. Ecografía testicular que muestra la presencia una lesión intratesticular bien definida y anecoica. Página 38 de 41 Fig. 23: Ectasia de la rete testis. Ecografía testicular que muestra múltiples quistes o túbulos anecoicos. Página 39 de 41 Fig. 24: Quiste epidermoide. Lesión nodular intratesticular, bien definida, con zonas mas ecogénicas en su interior que parecen disponerse en capas de cebolla. Página 40 de 41 Conclusiones La patología escrotal en los niños incluye gran variedad de entidades. En nuestra revisión fue más frecuente la afectación inflamatoria con un 57% (orquiepididimitis 35% y epididimitis 25%) con edades comprendidas entre 1 y 2 años. La ecografía sigue siendo la técnica de elección en el estudio de la patología escrotal por ser un método con gran disponibilidad, rápido, efectivo e inocuo para el paciente. BIBLIOGRAFÍA: Best Cases from the AFIP: Testicular Seminoma with Lymph Node Metastases. Radiographics. November 2009. 29:721772183 doi:10.1148/rg.297085241. Role of US in Testicular and Scrotal Trauma. Radiographics. October 2008. 28:61617-1629;doi:10.1148/rg.286085507. Gray-Scale and Color Doppler Sonography of Scrotal Disorders in Children: An Update Radiographics. September-October 2005. 25:5 1197-1214; doi:10.1148/rg.255045109. Testicular Microlithiasis: What Is Its Association with Testicular Cancer? Radiology July 2001. 220:1 70-75. Pediatric testicular tumors: evaluation with gray-scale and color Doppler US. Radiology May 1994. 191:2 561-564. 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