NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

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Nutri
info
NUTRICIÓN
PARENTERAL
EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO
Dra. Carmen Gómez-Candela,
Dra. Paola Andrea Parra Ramírez
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital
Universitario La Paz. Instituto de Investigación IdiPAZ.
Universidad Autónoma de Madrid.
Dr. Bruno Francisco García Bray
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Ntra Sra de la Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife.
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Nutri
1 Introducción
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..........................................................................................................................................................................................................................................
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2 CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE QUIRÚRGICO ................................................................................................................................
3 CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ............................................................................................................................
4 INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL..................................................................................................................................................
4
5 MODALIDADES DE SOPORTE NUTRICIONAL
. ..............................................................................................................................................
7
..........................................................................................................................................................................................................................
8
5.1. Nutrición Enteral
5
7
5.2 Nutrición Parenteral ................................................................................................................................................................................................................ 8
6 COMPOSICIÓN DE LA FÓRMULA DE NUTRICIÓN PARENTERAL .................................................................................... 10
7 CONCLUSIONES ......................................................................................................................................................................................................................................... 12
8 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................................................................................................................. 14
9 FICHA TÉCNICA
.........................................................................................................................................................................................................................................
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ISSN 2013-8199
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Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO
Dra. Carmen Gómez-Candela, Dra. Paola Andrea Parra Ramírez
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Instituto de Investigación IdiPAZ.
Universidad Autónoma de Madrid.
Dr. Bruno Francisco García Bray
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Ntra Sra de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
1
Introducción
La nutrición parenteral (NP), que en los años
60 se presuponía inviable, se ha convertido en
un método de alimentación seguro, fiable y en
ocasiones, imprescindible para evitar la aparición de desnutrición o mantener un adecuado
estado nutricional en muchos tipos de pacientes. La primera vez que se usó en un paciente
quirúrgico fue en julio de 1967 en una niña con
atresia casi completa de intestino delgado, a la
que se le practicó una resección intestinal en
la cual el duodeno fue anastomosado a la última porción del íleon remanente. Para gran
interés de la comunidad científica, y sin muchos
de los conocimientos con los que contamos
hoy en día, la paciente creció y se desarrolló
de forma normal, hasta que murió a los 22
meses[1]. El haber garantizado la vida durante
casi 2 años de una paciente con pronóstico
infausto, fue un gran éxito para la ciencia, y
contribuyó mucho a profundizar en el conocimiento de esta técnica.
Hoy en día, existen múltiples sociedades científicas interesadas en la NP, ya sea de forma
exclusiva o compaginada con la nutrición enteral (NE), desde Estados Unidos a Malasia, lo cual
nos muestra la importancia que ha ido ganando
la Nutrición en general en los últimos tiempos.
Derivadas de estas sociedades, aparecen diversas guías de reconocido prestigio, en las cuales
el profesional médico puede encontrar respuesta a muchas de las preguntas que le puedan
surgir con respecto a este tema.
Ha quedado bien documentado que el uso precoz del tracto gastrointestinal facilita una
pronta recuperación del paciente intervenido,
sin embargo el paciente quirúrgico ha sido uno
de los que más ha necesitado este tipo aporte,
especialmente aquellos sometidos a intervenciones sobre el tracto gastrointestinal. Numerosos estudios y revisiones sistemáticas recalcan la importancia de este soporte en el
paciente quirúrgico. Es cierto que no todos
coinciden en que se induzca una disminución
de la mortalidad, pero sí que parece existir
consenso en cuanto a la mejoría en la aparición de morbilidades tales como infecciones,
mejoría en los niveles de proteínas viscerales y
reducción en el tiempo de estancia media en el
hospital[2].
La nutrición parenteral (NP),
se ha convertido en un
método de alimentación
seguro, fiable y en
ocasiones, imprescindible
para evitar la aparición de
desnutrición o mantener un
adecuado estado nutricional
en muchos tipos de
pacientes.
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2
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
El paciente quirúrgico cubre un amplio abanico
de perfiles, dependiendo de múltiples aspectos,
como la urgencia de la indicación quirúrgica, lo
cual condicionará la posibilidad de renutrir o no
en el periodo preoperatorio, en caso necesario,
influenciado esto en gran medida por el estado
basal del paciente. De hecho, en muchos centros
, los pacientes reciben soporte nutricional oral
preoperatorio siempre y cuando el proceso de
base permita diferir el procedimiento.
Igualmente la patología de base que condiciona
la necesidad de la intervención es otro factor
muy importante. Un buen ejemplo es el paciente
oncológico, quien es sometido a un intenso
estrés metabólico que condiciona en muchas
ocasiones un estado de caquexia y una marcada
disminución de la ingesta por los efectos anorexígenos de la neoplasia. En otros casos, se
pueden presentan complicaciones mecánicas
como obstrucciones o vómitos de repetición,
sobre todo en los tumores gastrointestinales[3].
Estas situaciones clínicas se relacionan con
una balance nitrogenado negativo, con un
aumento en la síntesis de proteínas de fase
aguda y la correspondiente depleción de proteínas viscerales, junto a un aumento de la
gluconeogénesis, todo ello con el objetivo de
proveer al organismo los sustratos necesarios
para combatir la situación metabólica creada[4].
Obviamente, cuando la situación se prolonga en
el tiempo, el equilibrio es insostenible, puesto
que las reservas del organismo se agotan, siendo este el punto en el cual el soporte nutricional
asociado ya se hace imprescindible, y muy conveniente con anterioridad.
La enfermedad de base supondrá el principal
condicionante en el estado nutricional del paciente, siendo la prevalencia de malnutrición de
hasta un 50% en pacientes oncológicos subsidiarios de cirugía del tracto gastrointestinal[5].
Aunque hay que señalar que el propio diagnóstico de malnutrición no ha sido estandarizado
de forma apropiada en estos pacientes utilizándose distintas herramientas de diagnóstico en
diferentes centros. De hecho las guías ASPEN
del año 2009[6] recogen diversos métodos de
screening y valoración nutricional, cada uno
4
usando diferentes parámetros para la valoración
nutricional. Dentro de los métodos de screening
encontramos el Nutrition Risk Score (NRS), el
Nutrition Risk Index (NRI) o el Malnutrition
Screening Tool (MST) entre otros. Estos métodos se basan tanto en parámetros antropométricos como con los relacionados con la ingesta
(pérdida de peso, IMC, apetito etc), con la severidad de la enfermedad (presencia de enfermedad
aguda o niveles plasmáticos de albúmina) y otros
aspectos como la función gastrointestinal[5].
Los métodos de valoración como el Mini Nutritional Assessment (MNA) o el Subjective Global Assessment (SGS) también usan los parámetros anteriores, siendo confundidos en ocasiones
los métodos de screening con métodos de valoración y viceversa. Entre las variables que nos
indican malnutrición están la pérdida de peso
mayor del 10% en los últimos 6 meses, un índice de masa corporal bajo (entre 18.5-22 kg/m2
o menos) o una albúmina sérica <3 g/dl[6].
En un estudio realizado en pacientes que iban a
ser sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal, se aplicaron el NRS, un método de screening
basado en resultados obtenidos en diversos
ensayos clínicos y que detecta pacientes susceptibles de intervención nutricional, incluso en
aquellos que se someten a intervenciones laparoscópicas[7]; y el Nutrition Risk Index (NRI), otro
método para detectar riesgo de malnutrición, el
cual se ha correlacionado con complicaciones en
pacientes quirúrgicos[8], llegando a detectarse
una prevalencia de riesgo moderado-alto de malnutrición del 20% combinando los resultados de
ambos. Si se subdividen los pacientes según si su
enfermedad de base se corresponde con una
neoplasia o no, la prevalencia de malnutrición
era de un 37% y un 10% respectivamente según
el NRS o de un 54% frente a un 23% si se usa el
NRI. Esto además se correlacionó a posteriori
con un aumento de complicaciones postquirúrgicas, las cuales aparecieron en todos los pacientes que presentaron un alto riesgo de malnutrición medido por el NRS[5].
Por tanto, hay varios puntos a destacar en el
paciente quirúrgico. Por un lado, su enfermedad de base, y el tiempo de evolución de la
Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico
misma y el estrés metabólico al que se somete
al organismo en relación al tipo de cirugía.
Todo lo anterior debe ser tenido en cuenta, puesto que derivará probablemente en un balance
nitrogenado negativo, con el consiguiente
aumento del riesgo de complicaciones derivado
del mismo.
Ahora bien, es obvio que no es posible generalizar lo anterior a todos los pacientes que van a
ser sometidos a cirugía. Es fácil imaginar a un
paciente al que se le va a operar de urgencia de
una apendicitis aguda, o una cirugía electiva por
colelitiasis; el cual no va a presentar en la mayoría de las ocasiones riesgo nutricional.
Nosotros nos referiremos a pacientes con intensa actividad inflamatoria, probablemente con un
bajo peso o que han sufrido una pérdida significativa del mismo de forma reciente, además de
aquellos con determinados tipos de cirugía que
ocasionarían un tiempo muy alargado de ingesta
oral insuficiente o los que desarrollen complicaciones postquirúrgicas tales como infecciones,
fístulas, íleo refractario, etc[9]. Todo ello será
revisado en los apartados siguientes[9].
La enfermedad de base supondrá el principal condicionante en
el estado nutricional del paciente, siendo la prevalencia de
malnutrición de hasta un 50% en pacientes oncológicos
subdidiarios de cirugía del tracto gastrointestinal[5].
3
CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Al igual que en el resto de pacientes, el éxito
en el soporte nutricional se va a basar en gran
medida en un cálculo adecuado de los requerimientos nutricionales, teniendo en cuenta los
parámetros antropométricos del paciente y el
grado de estrés al que está o va a ser sometido. Es muy importante, nutrir progresivamente
para evitar las complicaciones, que pueden venir
derivadas de un exceso brusco en el aporte de
nutrientes o de una sobrecarga de volumen.
corresponde idealmente al paciente en condiciones óptimas. El principal problema que plantea
esta aproximación, es que en pacientes obesos
este cálculo puede infraestimar sus requerimientos mientras que en aquellos muy desnutridos
podría infravalorar sus necesidades nutricionales. El peso ajustado, a nivel práctico, nos dará
un valor entre los dos pesos anteriormente
nombrados, siendo muy útil en estas condiciones extremas.
Existen múltiples métodos para el cálculo de
requerimientos nutricionales, siendo la más
usada la fórmula de Harris Benedict para el cálculo del Gasto Metabólico Basal (Tabla 1), aunque
existen numerosas alternativas a la misma. Otro
punto importante, es el peso elegido para el cálculo de requerimientos tanto de calorías como
de proteínas. Al margen del peso actual del
paciente, conviene calcular sobre el peso ajustado o sobre el peso ideal (Tabla 2). El peso ideal
nos da como su nombre indica, el peso que le
El paciente quirúrgico suele requerir un aporte
calórico entre 25 y 30 kcal/kg/día. En la fase más
catabólica, es recomendable administrar entre
20-25 kcal/kg/día incrementándose a 25-30 kcal/
kg/día durante la fase anabólica[10], teniendo en
cuenta que es necesario garantizar un aporte de
proteínas cercano a 1.3-1.5 g/kg de peso o aproximadamente un 20% del total de requerimientos
calóricos con miras a disminuir el balance nitrogenado negativo [9]. En concreto, usando el peso
ideal, la ESPEN, en sus guías para el paciente
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quirúrgico del 2009, recomienda el uso de 1.5 g/
kg/día de proteínas en estos pacientes[10]. Esta
cantidad deberá incrementarse en caso de pérdidas extraordinarias abdominales por heridas
abiertas, con hasta 2 gramos de nitrógeno por
cada litro perdido [9].
En cuanto a las necesidades de volumen, se pueden realizar los cálculos habituales de volumen
(30 ml/Kg/día o 1 ml/Kcal aportada ), siempre
teniendo en cuenta el grado de hidratación del
paciente, y en general no recomendándose
entrada de volúmenes superiores a 2000 ml/
día[9]. Debiéndose realizar un balance hídrico
para ajustar de forma eficaz el volumen que se
va a requerir para mantener un estado de hidratación adecuado y evitar la sobrehidratación.
Tabla 1. Fórmulas para el cálculo del gasto energético basal
Método
Cálculo
Hombre
66 + (13,7 x peso) + (5 x talla) – (6,8 x edad)
Mujer
655 + (9,6 x peso) + (1,7 x talla) – (4,7 x edad)
Hombre
1 Kcal/hora/Kg
Mujer
0,9 Kcal/hora/Kg
Hombre
peso x 10.2 + 879
Mujer
peso x 7.18 + 795
Hombre
9.99 x peso + 6.25 x talla - 4.92 x edad + 5
Mujer
9.99 x peso + 6.25 x talla - 4.92 x edad - 161
Harris Benedict*
Según peso*
Owen*
Mifflin*
Hombre
OMS*
Mujer
18-30 años
15.4 x peso – 27 x talla + 717
30-60 años
11.3 x peso – 16 x talla + 901
>60 años
8.8 x peso + 1128 x talla - 1071
18-30 años
13.3 x peso + 334 x talla + 35
30-60 años
8.7 x peso - 25 x talla + 865
>60 años
9.2 x peso + 637 x talla - 302
* Multiplicar resultado por factor de actividad y factor de estrés (ej: cirugía mayor con paciente en reposo: x 1´5)
**Todas las tallas en cm., salvo la fórmula de la OMS con talla en metros.
Tabla 2. Cálculo del peso ideal y ajustado
Método
Cálculo
Hombre
50 + 0.75 [talla - 152.4]
Mujeres
45.5 + 0.67 [talla - 152.4]
Peso ideal
Peso ajustado
*Talla en cm.
6
[(Peso real – peso ideal) x 0´25 + peso ideal]
Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico
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INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL
Independientemente del tipo de soporte nutricional a administrar, es necesario aclarar en primer
lugar si este tratamiento está o no indicado.
En la década de los noventa se acuñó el concepto de “programas para la mejoría de la recuperación tras la cirugía” (Enhanced recovery
after surgery ERAS) que incluye un asesoramiento y nutrición preoperatoria, evitar el
ayuno preoperatorio, administración de carbohidratos 2 horas previas a la intervención y
regímenes estandarizados de anestesia y analgesia (evitando en lo posible los opiáceos) y la
movilización precoz [10]. Así en el periodo
preoperatorio, es importante señalar que el
ayuno desde la medianoche previa a la cirugía electiva no está indicado[11]. Es más, el
soporte nutricional preoperatorio está indicado
en todo paciente con malnutrición previo a la
cirugía, debiéndose usar la NP en los casos en
los cuales el paciente no pueda ser alimentado
vía enteral. Está demostrado que el uso de NP
en pacientes severamente desnutridos, durante 7-10 días previos a la cirugía, mejora los
resultados postquirúrgicos[11]. También se ha
demostrado utilidad con la ingesta de suplementos orales enriquecidos en inmunonutrientes independientemente del estado nutricional
del paciente, es decir, incluso en aquellos indi-
5
viduos bien nutridos en el periodo previo a la
intervención quirúrgica [11]. Por otro lado, la
carga de carbohidratos vía oral previa a la cirugía electiva ha demostrado mejorar la sensibilidad a la insulina, ha permitido alimentar al
paciente de forma más precoz tras la cirugía y
generar un menor riesgo de hiperglucemia y
además parece favorecer una menor respuesta
inflamatoria ante la agresión quirúrgica. Parece
que estos efectos se mantienen, incluso si se
utiliza la vía intravenosa, por lo que sería factible su utilización en caso de que el paciente no
pueda ingerir líquidos previo a la cirugía[11]. No
obstante, cabe señalar que un metanálisis realizado en el 2012[12], recalca que la mayoría de
los estudios sobre este tema son de diseño
pobre, siendo necesarios ensayos randomizados de mayor calidad para poder generar afirmaciones más contundentes.
Por otra parte, en el periodo postoperatorio, en
aquellos individuos malnutridos con imposibilidad para la ingesta vía oral o aquellos en los que
durante 7 días o más no se les pueda garantizar
el aporte oral o enteral necesario, se debe iniciar
nutrición por vía parenteral. También se debe
añadir NP en aquellos sujetos a los que no se les
pueda garantizar al menos el 60% de sus requerimientos por la vía enteral.
MODALIDADES DE SOPORTE NUTRICIONAL
En estos pacientes, al igual que en los pacientes con patología no quirúrgica, es indispensable priorizar la ingesta oral, siempre y cuando
ésta sea segura y alcance los requerimientos
calculados. El restablecimiento precoz de la
alimentación oral disminuye el riesgo de infección y la estancia hospitalaria. La velocidad de
introducción de los alimentos dependerá del
grado de funcionalidad del tracto gastrointestinal y de la tolerancia del paciente. De este
modo, a la hora de reintroducir la alimentación
es importante tener en cuenta la presencia del
íleo postoperatorio que es un evento esperable, adaptativo y transitorio a la agresión quirúrgica del tracto gastrointestinal, caracterizado por dolor abdominal y distensión, náuseas,
vómitos, ausencia de flatos e intolerancia
oral[13]. Habitualmente la aperistalsis gástrica
dura entre 18 horas y 4 días, mientras que el
intestino delgado recupera su motilidad antes
de las 24 a 48 horas y en el caso del colon la
parálisis es total como mínimo durante un
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periodo de 12-24 horas si la intervención es
extraabdominal y de 36-48 horas si se efectuó
una laparotomía [14].
men de la perfusión de NE, o administración
nasoyeyunal ante la sospecha de vaciamiento
gástrico retardado[15].
En el caso de que no fuera posible la ingesta oral
se deberá recurrir a la nutrición artificial
mediante NE o NP.
5.2 Nutrición Parenteral
5.1. Nutrición Enteral
La NE se caracteriza por introducir los nutrientes directamente en el aparato digestivo, cuando está anatómica y funcionalmente útil. Esta
debe ser siempre la primera opción dado que
es más fisiológica, menos costosa y con complicaciones menores. Para iniciarla no es necesario
esperar a la presencia de flatos o movimientos
intestinales por lo que habitualmente se puede
administrar entre las primeras 24 a 48 horas
de postoperatorio. El uso de la NE se asocia a
preservación de las uniones intercelulares epiteliales, estimulación de la contractilidad intestinal y el flujo sanguíneo local, liberación de sales
biliares y de otras sustancias tróficas como la
Gastrina, Motilina y Bombesina. Igualmente,
contribuye a la producción de IgA y proliferación
de inmunocitos que posteriormente migrarán a
los órganos comprometidos[4].
Las contraindicaciones absolutas para el uso de
la NE son: Peritonitis, obstrucción intestinal,
vómitos incoercibles, íleo paralítico, hemorragia
intestinal aguda y diarrea severa, con dificultades para el manejo metabólico.
Por otra parte, entre los obstáculos para una
adecuada tolerancia de la NE están las alteraciones de la motilidad gastrointestinal, propias
del paciente postoperado y de origen multifactorial, implicando la disfunción del músculo
liso y nervios entéricos, la inflamación (mediada por citoquinas y óxido nítrico), la propia
intervención quirúrgica (injuria intestinal,
hipoperfusión o hipoxia), medicamentos (opioides, dopamina), alteraciones electrolíticas,
hiperglucemia y en otras ocasiones sepsis.
Entre las estrategias para tratar la disfunción
del tracto gastrointestinal y promover la tolerancia a la NE están el óptimo aporte hidroelectrolítico evitando la sobrehidratación, el uso de
pro-cinéticos o naloxona enteral (esta última
en el caso de paresia gastrointestinal por
opioides), disminución de la velocidad y volu-
8
Cuando la vía enteral no es posible, es insuficiente o mal tolerada, existe la posibilidad de
aportar los nutrientes por vía intravenosa
obviando el proceso digestivo, conociéndose
como NP.
La NP no debe de ser administrada de forma
rutinaria en el postoperatorio inmediato de los
pacientes que son sometidos a cirugía mayor
gastrointestinal y estaría indicada en los
siguientes casos[11]:
- En el periodo preoperatorio (7 a 10 días
antes de la intervención) en pacientes con
malnutrición grave que no toleran la vía
oral o la nutrición enteral (Grado A).
- Pacientes postoperados con malnutrición
que tengan alguna contraindicación (tracto
gastrointestinal no funcionante) o inadecuada tolerancia a la nutrición enteral
(Grado A).
- Pacientes con complicaciones postquirúrgicas que comprometen la función del tracto
gastrointestinal (por ejemplo: íleo paralítico, dehiscencia de sutura, peritonitis, fístulas digestivas de alto débito etc.) y por lo
tanto sea improbable el inicio de la nutrición oral o enteral en la siguiente semana
(Grado A).
- Pacientes con fallo gastrointestinal prolongado: síndrome de mala-absorción o síndrome de intestino (Grado C).
- Se debe considerar la combinación de NE y
NP en aquellos pacientes en quienes no sea
posible alcanzar más del 60% de los requerimientos energéticos por vía enteral en no
más de una semana (Grado C).
La NP es total o completa (NPT) cuando se
aportan todos los macro y micronutrientes
necesarios para cubrir las necesidades del
paciente. Usualmente se administra por accesos venosos de mayor calibre tanto de inserción periférica como central. Cuando se infun-
Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico
de por una vía periférica hablamos de NP
periférica (NPP), que a su vez puede ser :
1. NPP normocalórica: si puede llegar a cubrir
los requerimientos calóricos del individuo,
pero rara vez los proteicos.
2. NPP hipocalórica (NPPH): que difícilmente
va a aportar los requerimientos y por tanto
es insuficiente para cubrir todas las necesidades nutricionales.
La duración de la nutrición y la osmolaridad de
la mezcla son las principales limitaciones de la
NPP, con la inadecuada carga calórico-nitrogenada aportada que en ocasiones no llega a
cubrir las necesidades del paciente y deberían
evitarse en pacientes con elevadas necesidades energético/proteicas o con necesidad de
restricción de volumen. Además, se asocian a
un alto riesgo de tromboflebitis con un tiempo
máximo de utilización de 8 a 10 días[16]. Sin
embargo, tiene ventajas como la rápida disponibilidad del acceso venoso, un manejo sencillo
y reducción del coste. De esta forma existen en
el mercado productos de NPP listos para su
uso (Ready- to- Use RTU), siendo mezclas ternarias de macronutrientes con/sin minerales y
sin vitaminas ni oligoelementos que son comercializadas en bolsas compartimentales por la
industria farmacéutica[17], que están fácilmente
disponibles y no requirieren refrigeración para
su mantenimiento.
Entre las ventajas de la NPT destaca la consecución más precoz del aporte total de los
nutrientes, independiente del grado de funcionalidad e integridad anatómica del tracto gastrointestinal; no siendo afectada la cantidad
administrada por síntomas como la saciedad,
distensión abdominal, náuseas, vómitos o diarrea etc. Además no se asocia al riesgo de
broncoaspiración como en el caso de la NE[18].
Entre los beneficios también contamos con la
posibilidad de individualizar aún más la nutrición en situaciones que pueden requerir una
restricción de volumen (permitiendo mezclas
más concentradas), de sodio (por insuficiencia
cardíaca por ejemplo) o de potasio (en casos de
insuficiencia renal) o en situaciones que
requieren el aporte de aminoácidos específicos
(como de cadena ramificada en presencia de
encefalopatía hepática ).
Las desventajas de la NPT están relacionadas
con el acceso venoso central, como mayor
riesgo de neumotórax o punción arterial al
colocar la vía, trombosis venosa profunda o un
mayor riesgo de bacteriemia o fungemia[19].
Igualmente la NPT está asociada con complicaciones metabólicas, incluyendo la hiperglucemia y exceso o deficiencia de micro o macronutrientes.
La NP es total o completa
(NPT) cuando se aportan
todos los macro y
micronutrientes
(aminoácidos, glucosa y
lípidos) necesarios para
cubrir las necesidades
del paciente.
Tan pronto el paciente haya resuelto la situación aguda que indicara la NP, deberá iniciarse
la transición a NE u oral. Esto consistirá en la
disminución progresiva del aporte de la NP
vigilando estrictamente la ingesta oral o la
tolerancia a la NE. Una vez el paciente tolere
cerca del 80% de la necesidades nutricionales
por cualquiera de estas vías, se podrá suspender la NP.
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COMPOSICIÓN DE LA FÓRMULA DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
La composición de la NPT incluye una solución
de glucosa, lípidos, aminoácidos, vitaminas,
minerales y agua.
Una vez hecho el cálculo de requerimientos proteicos (Nitrógeno), se ajustará el cálculo de calorias no proteicas en base a un cociente N/kcals
no proteicas en torno a 1/80 - 1/100 en función
del grado de estrés. Estas kilocalorías no proteicas se repartirán en torno al 50 % para la glucosa y los lípidos, para evitar al máximo la presencia
de hiperglucemia.
La glucosa es la principal fuente de hidratos de
carbono, mientras que los lípidos se proveen
usando emulsiones compuestas por gotas de
200-500 nm de diámetro que simulan los quilomicrones endógenos recubiertos por una monocapa de fosfolípidos ( emulsionador).
Existen tres generaciones de emulsiones lipídicas:
- Primera generación: basadas en aceite de
soja o de cártamo. Contienen una alta proporción de ácidos grasos de cadena larga
(LCT) principalmente ácidos omega-6 (6-PUFA)
como el ácido linoleico. Dado que estos son
precursores de sustancias proinflamatorias
derivadas del ácido araquidónico, pueden
contribuir a la disfunción inmune durante
periodos de estrés. Por lo tanto están desaconsejadas en pacientes críticos o con
altos niveles de agresión como los quirúrgicos graves, politraumatizados, sépticos o
quemados.
- Segunda generación: desarrolladas con el
objetivo de disminuir el contenido de ácidos
grasos omega-6. Se utilizaron mezclas de
aceite de soja y triglicéridos de cadena
media (MCT) caracterizados por una rápida
degradación y menor susceptibilidad a la
peroxidación [20]. Igualmente emulsiones
basadas en aceite de oliva y soja, con componente mayoritario de ácido oleico (monoinsaturado de la familia omega-9 MUFA) o
emulsiones compuestas por una mezcla química de aceite de soja y MCT. Estas mezclas
son bien toleradas y seguras.
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- Tercera generación: desarrolladas con el
objetivo de modular la respuesta inflamatoria frente a la agresión aumentando el aporte
de ácidos grasos omega-3 procedente del
aceite de pescado, ricas en ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico que compiten
metabólicamente con el ácido araquidónico
disminuyendo su efecto proinflamatorio. En
un estudio retrospectivo comparando los
efectos de las emulsiones de aceite de pescado con las mezclas LCT/MCT en pacientes
programados para cirugía, se observó que
las primeras disminuían la mortalidad y la
necesidad de ventilación mecánica en aquellos que las recibían en el pre y postoperatorio[21]. En un metanálisis el uso de emulsiones lipídicas con aceite de pescado en
pacientes postquirúrgicos de cirugía mayor
electiva demostró una disminución de las
complicaciones infecciosas, reducción de la
estancia en Cuidados Intensivos y tendencia
a la reducción de la estancia hospitalaria[22].
Actualmente contamos con un nuevo concepto de emulsiones que combina una composición de ácidos grasos balanceada, más
fisiológica y basada en una mezcla física de
aceites de soja, MCT, oliva y pescado con
proporciones de 30%, 30%, 25% y 15% respectivamente (SMOF). Cuando se utiliza en
el paciente postquirúrgico se ha observado
una tendencia a un mejor perfil hepático y a
reducción de la estancia hospitalaria, con
una mejor tolerabilidad que las emulsiones
de soja o soja/oliva[23].
En lo referente a los aminoácidos, todas las fórmulas comerciales disponibles para NP proveen los
nueve aminoácidos esenciales en una cantidad
que varía entre 38 y 57% del total de aminoácidos.
Comúnmente se utilizan mezclas que suministran
también aminoácidos no-esenciales constituyendo
entre un 43 y 62% y aminoácidos esenciales condicionales necesarios en ciertas circunstancias de
aumento de sus requerimientos.
Un ejemplo de este grupo es la glutamina, que
se vuelve esencial en condiciones de estrés
Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico
severo como en pacientes en Cuidados Intensivos, grandes cirugías y politraumatizados.
En el caso de pacientes postquirúgicos críticos
(cirugía mayor abdominal, tracto gastrointestinal o politraumatizados) se ha documentado la
utilidad de la suplementación con glutamina
(en forma de dipéptido de alanina) a dosis de 0.5
g/kg/día ya que se ha demostrado que induce un
mejor control glucémico, una disminución significativa de las complicaciones infecciosas, de
la duración de la estancia en el área de Cuidados Intensivos y posiblemente de la mortali-
dad[24]. Como probables mecanismos relacionados con estos beneficios están el potenciar un
efecto antioxidante sistémico, incrementar la
producción de proteínas de choque térmico
(Heat shock Proteins), preservar la integridad
intestinal y servir como fuente de energía para
las células de rápido recambio.
Asimismo, se recomienda garantizar los requerimientos de electrolitos y de micronutrientes
(vitaminas y elementos traza) de acuerdo a la
normativa vigente de la FDA en paciente postquirúrgicos recibiendo NPT [25] (Tabla 4).
Tabla 3. Características de la NPT y NPP
Características
NPT
NPP
Tiempo de uso
>7 días
< 7 a 14 días
Osmolaridad
>900 mOsm/L
700-850 mOsm/L
Aporte calórico
>1500 Kcal
1300-1600 kcal
Gramos de nitrógeno
>10g
6-10g
Coste
Mayor
Menor
Volumen
Ajustado a necesidades
2500 ml
Tabla 4. Características generales de la formula de nutrición parenteral en pacientes quirúrgicos graves
Volumen
30 ml/Kg/día
1ml/Kcal aportada
Kcal/Kg de peso ajustado /día
20-25 kcal/kg/día (inicialmente )
Cociente N/kcals no proteicas
1/80- 1/100
Aporte de proteico
1.5 g/kgpeso ajustado /día
Entre 6.25 = g N
Glutamina
0,5 g /kg peso /día
Reparto de kcals no proteicas
50 % glucosa y 50 % lípidos
Lípidos
con Omega 3
Electrolitos
Según necesidades individuales
Micronutrientes
(vitaminas y oligoelementos)
Normativa vigente de la FDA[25]
11
Nutri info 10
7
CONCLUSIONES
• El paciente quirúrgico es un paciente sometido a un importante estrés metabólico,
con tendencia a un balance nitrogenado negativo, por lo que sus requerimientos
energéticos oscilan entre 25 y 30 kcal/kg/día, resultando indispensable que un
20% de los mismos sean aportados en forma de proteínas.
• Varios métodos de cálculo de requerimientos nutricionales se encuentran disponibles, siendo válidos todos ellos. En el caso de pacientes con pesos extremos se
recomienda utilizar el peso ajustado en el cálculo de los requerimientos.
• La Nutrición enteral siempre debe ser la primera opción cuando el tracto gastrointestinal está funcional y anatómicamente integro.
• La Nutrición parenteral periférica es una opción en el soporte nutricional postquirúrgico ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso central o en la
transición de NPT a ingesta oral y viceveresa. No se recomienda su uso rutinario
en pacientes con estrés moderado o severo o en malnutridos dado que su aporte
proteico puede ser insuficiente.
• La Nutrición parenteral total es una herramienta útil en los pacientes quirúrgicos
que requieren ayuno prolongado (>7 días), reposo intestinal o que no alcancen los
requerimientos nutricionales con nutrición enteral. Por lo tanto, no debe de ser
administrada de forma habitual en el postoperatorio inmediato de cirugía mayor
gastrointestinal.
• En los pacientes postquirúrgicos se recomienda utilizar emulsiones lipídicas de
tercera generación.
• La glutamina es un aminoácido esencial condicionado cuyos requerimientos
aumentan significativamente durante las situaciones de estrés grave. Los pacientes con intervenciones mayores se beneficiarían de su suplementación en la NP
dado que puede disminuir la morbimortalidad asociada.
12
Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico
Figura 1. Algoritmo de evaluación y tratamiento nutricional en el paciente que requiere cirugía
mayor abdominal y en el paciente quirúrgico crítico.
Paciente programado para cirugía mayor abdominal.
Método de cribado (NRS, NRI, MST)
Disminución de peso mayor del 10 % y/o albúmina sérica < 3g/dl
Moderado o alto riesgo de Malnutrición
Valoración Nutricional por el Servicio de Nutrición
(MNA, SGA)
Soporte Preoperatorio
(Hospitalario o domiciliario )
Normonutrido con
Cirugía oncológica
mayor de TGI
Iniciar suplementos
orales con fórmulas
inmunomoduladoras
(7-10 días)
Malnutrición grave
Posponer
cirugía electiva
Soporte Postoperatorio
(Colocar en quirófano una vía
de acceso enteral
y/o parenteral)
Malnutrición grave
TGI funcionante
Iniciar suplementos
orales o NE o NO
Independiente de
estado nutricional
Complicaciones PO
que comprometan
la función GI ó
> 7 días sin ingesta
oral previsible
Iniciar NE precoz con
fórmulas inmunomoduladoras
(24-48 h)
Si intolerancia a NE o requerimientos
no alcanzados (<60 %)
Soporte nutricional al
alta individualizado
Pautas de transición
hacia la ingesta oral
lo más precoz posible
Iniciar NP sola o
complementaria
13
Nutri info 10
8
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FICHA TÉCNICA:
SmofKabiven®. SmofKabiven centraL. Composición cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 508ml de solución de aminoácidos con electrolitos, 302ml de glucosa 42% y 190ml
de emulsión lipídica. Principios activos: 7,1g de alanina, 6,1 g de arginina, 5,6g de glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g de leucina, 3,4 de lisina (como acetato), 2,2g de metionina,
2,6g de fenilalanina, 5,7 g de prolina, 3,3g de serina, 0,50g de taurina, 2,2 gtreonina, 1g de triptófano, 0,20g tirosina, 3,1g de valina, 0,28g de cloruro cálcico (dihidrato), 2,1g de glicerofosfato
sódico (hidrato), 0,61g de sulfato magnésico (heptahidrato), 2,3g de cloruro potásico, 1,7g de acetato sódico (trihidrato), 0,0066g sulfato de zinc (heptahidrato), 127g glucosa (como monohidrato), 11,4 aceite de soja refinado, 11,4g triglicéridos de cadena media, 5,7g aceite de pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 51g de aminoácidos, 8 g de nitrógeno, 41mmol de sodio,
30mmol de potasio, 5,1 mmol de magnesio, 2,5 mmol de calcio, 13 mmol de fosfato, 0,04 mmol de zinc, 5,1 mmol de sulfato, 36 mmol de cloruro, 106mmol acetato, 127g carbohidratos
(glucosa anhidra), 38g de lípidos, 74,5 de acetato, 2,8 de fosfato, aprox 1100kcal de contenido energético total, aprox 900kcal de contenido energético no proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 1300 mosmol/l. pH (después de mezclar) aproximadamente 5,6. SmofKabiven sin electrolitos centraL. Composición
cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 508ml de solución de aminoácidos, 302ml de glucosa 42% y 190ml de emulsión lipídica. Principios activos: 7,1g de alanina, 6,1 g de arginina,
5,6g de glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g de leucina, 3,4 de lisina (como acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7 g de prolina, 3,3g de serina, 0,50g de taurina, 2,2
g treonina, 1g de triptófano, 0,20g tirosina, 3,1g de valina, 127g glucosa (como monohidrato), 11,4 aceite de soja refinado, 11,4g triglicéridos de cadena media, 5,7g aceite de pescado rico en
omega 3. Correspondiente a: 51g de aminoácidos, 8 g de nitrógeno, 127g carbohidratos (glucosa anhidra), 38g de lípidos, 74,5 de acetato, 2,8 de fosfato, aprox 1100kcal de contenido energético total, aprox 900kcal de contenido energético no proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 1300 mosmol/l. pH (después de mezclar)
aproximadamente 5,6. SmofKabiven periférico. Composición cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 315ml de solución de aminoácidos con electrolitos, 544ml de glucosa 13% y
141ml de emulsión lipídica. Principios activos: glucosa (monohidrato) 71g, 4,4g de alanina, 3,8 g de arginina, 3,5g de glicina, 0,93g de histidina, 1,6g de isoleucina, 2,3g de leucina, 2,1 de lisina (como acetato), 1,3g de metionina, 1,6g de fenilalanina, 3,5 g de prolina, 2,1g de serina, 0,32g de taurina, 1,4g treonina, 0,63g de triptófano, 0,12g tirosina, 2g de valina, 0,18g de cloruro
cálcico (dihidrato), 1,3g de glicerofosfato sódico (hidrato), 0,38g de sulfato magnésico (heptahidrato), 1,4g de cloruro potásico, 1,1g de acetato sódico (trihidrato), 0,004g sulfato de zinc (heptahidrato), 8,5g aceite de soja refinado, 8,5g triglicéridos de cadena media, 7,0g aceite de oliva, refinado, 4,2g aceite de pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 32g de aminoácidos, 5,1g
de nitrógeno, 25mmol de sodio, 19mmol de potasio, 3,2mmol de magnesio, 1,6mmol de calcio, 8,2mmol de fosfato, 0,02 mmol de zinc, 3,2 mmol de sulfato, 22 mmol de cloruro, 66mmol
acetato, 71g carbohidratos (glucosa anhidra), 28g de lípidos, 66mmol de acetato, 8,2mmol de fosfato, aprox 700kcal de contenido energético total, aprox 600kcal de contenido energético no
proteico. Osmolalidad aproximadamente 950 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 850 mosmol/l. pH (después de mezclar) aproximadamente 5,6. FORMA FARMACÉUTICA. Emulsión para perfusión. Las soluciones de aminoácidos y de glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y libres de partículas. La emulsión lipídica es blanca y homogénea.
DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Nutrición parenteral en pacientes adultos cuando la nutrición oral o enteral es imposible, insuficiente o está contraindicada. Posología y método de administración. El aspecto del producto después de mezclar las tres cámaras es una emulsión blanca. La dosificación y velocidad de perfusión deberían establecerse en función de la
capacidad del paciente para la eliminación de lípidos y para la metabolización de nitrógeno y glucosa. Ver el apartado Advertencias y Precauciones especiales de uso. La dosis debería ser individualizada, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y el peso corporal (pc). Los requerimientos de nitrógeno para el mantenimiento de la masa proteica corporal, dependen de las
condiciones del paciente (es decir, estado nutricional y grado de estrés catabólico o anabólico). Los requerimientos son 0,10-0,15 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-0,9 g aminoácidos/kg pc/día) en
un estado nutricional normal o en condiciones con un estrés catabólico leve. En pacientes con un estrés metabólico moderado o alto, con o sin malnutrición, los requerimientos están en el
rango de 0,15-0,25 g nitrógeno/kg pc/día (0,9-1,6 g aminoácidos/kg pc/día). En algunas situaciones muy especiales (por ejemplo quemaduras o anabolismo importante), el nitrógeno requerido
puede ser incluso superior. Dosificación SmofKabiven Central. El rango de dosis de 13-31 ml SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos centra l/kg pc/día corresponde a 0,10-0,25 g
nitrógeno/kg pc/día (0,6-1,6 g de aminoácidos/kg pc/día) y 14-35 kcal/kg pc/día de energía total (12-27 kcal/kg pc/día de energía no-proteica). Esto cubre las necesidades de la mayoría de los
pacientes. En pacientes obesos, la dosis debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusión: La velocidad de perfusión máxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminoácidos 0,1 g/kg pc/h, y para lípidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusión no debe exceder de 2,0 ml/kg pc/hora (correspondiente a 0,25 g de glucosa, 0,10 g de aminoácidos y 0,08 g de lípidos/kg pc/h). El período de perfusión recomendado es de 14-24 horas. Dosificación SmofKabiven Periférico: El rango de dosis de 20-40 ml SmofKabiven periférico/kg pc/día corresponde a
0,10-0,20 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-1,3 g de aminoácidos/kg pc/día) y 14-28 kcal/kg pc/día de energía total (11-22 kcal/kg pc/día de energía no-proteica). Esto cubre las necesidades de la
mayoría de los pacientes. En pacientes obesos, la dosis debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusión: La velocidad de perfusión máxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para
los aminoácidos 0,1 g/kg pc/h, y para lípidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusión no debe exceder de 3,0 ml/kg pc/hora (correspondiente a 0,21 g de glucosa, 0,10 g de aminoácidos y
14
Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico
0,08 g de lípidos/kg pc/h). El período de perfusión recomendado es de 14-24 horas Dosis máxima diaria SmofKabive Central. La dosis máxima diaria varía con la situación clínica del paciente
e incluso puede cambiar de un día a otro. La dosis diaria máxima recomendada es de 35 ml/kg pc/día. La dosis diaria máxima recomendada de 35 ml/kg pc/día proporciona 0,28 g nitrógeno/
kg pc/día (correspondiente a 1,8 g de aminoácidos/kg pc/día), 4,5 g glucosa/kg pc/día, 1,33 g lípidos/kg pc/día, y una energía total de 39 kcal/kg pc/día (correspondiente a 31 kcal/kg pc/día de
energía no proteica). Método y duración de la administración. Utilización intravenosa, perfusión intravenosa en una vena central. Los cuatro tamaños de bolsa de SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos central están dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales elevados, moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar nutrición parenteral total, deben
añadirse elementos traza, electrolitos y vitaminas a SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos central de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Dosis máxima diaria SmofKabiven Periférico. La dosis máxima diaria varía con la situación clínica del paciente e incluso puede cambiar de un día a otro. La dosis diaria máxima recomendada es de 40 ml/kg pc/día. La
dosis diaria máxima recomendada de 40 ml/kg pc/día proporciona 0,20 g nitrógeno/kg pc/día (correspondiente a 1,3 g de aminoácidos/kg pc/día), 2,8 g glucosa/kg pc/día, 1,1 g lípidos/kg pc/
día, y una energía total de 28 kcal/kg pc/día (correspondiente a 22 kcal/kg pc/día de energía no proteica). Método y duración de la administración. Utilización intravenosa, perfusión intravenosa
en una vena central. SmofKaviven Periférico está disponible en dos tamaños de envase dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales moderadamente incrementados o basales. Para
proporcionar nutrición parenteral total, deben añadirse elementos traza, vitaminas, y posiblemente electrolitos (teniendo en cuenta los electrolitos ya presentes en SmofKabiven Periférico) a
SmofKabiven Periférico de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Pacientes pediátricos El uso de SmofKabiven central, SmofKabiven central sin electrolitos y SmofKabiven Periférico no
está recomendado en niños, ver apartado Advertencias y Precauciones de uso. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la proteína de pescado, de huevo, de soja o de cacahuete, o a cualquiera de las sustancias activas o excipientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia hepática grave. Alteraciones graves de la coagulación sanguínea. Defectos congénitos en el metabolismo de los
aminoácidos. Insuficiencia renal grave sin posibilidad de hemofiltración o diálisis. Shock agudo. Hiperglicemia no controlada. Contraindicaciones generales de una terapia de perfusión: edema
pulmonar agudo, hiperhidratación e insuficiencia cardíaca descompensada. Síndrome hemofagocitótico. Condiciones inestables (por ejemplo condiciones post-traumáticas graves, diabetes
mellitus descompensada, infarto agudo de miocardio, derrame cerebral, embolismo, acidosis metabólica, sepsis grave, deshidratación hipotónica y coma hiperosmolar). Advertencias y precauciones especiales de uso. La capacidad para la eliminación de lípidos, debería ser monitorizada, de acuerdo con las rutinas clínicas. En general, se lleva a cabo controlando los niveles de
triglicéridos. La concentración de triglicéridos en suero no debería exceder 4 mmol/l durante la perfusión. Una sobredosis puede dar lugar a un síndrome de sobrecarga lipídica, ver apartado
Reacciones adversas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico debería administrarse con precaución en condiciones de metabolismo de lípidos alterado, tales como en una insuficiencia renal, diabetes mellitus, pancreatitis, función hepática alterada, hipotiroidismo y sepsis. Este producto contiene aceite de soja, aceite de pescado y fosfolípidos de huevo, que muy raramente pueden causar reacciones alérgicas. Se han observado reacciones alérgicas cruzadas entre la soja y el cacahuete. Para evitar los riesgos asociados con
velocidades de perfusión demasiado rápidas, se recomienda el uso de una perfusión continua y bien controlada, si es posible mediante el uso de una bomba de perfusión. SmofKabiven Central
Y Periférico: Las alteraciones del balance de electrolitos y fluidos (por ejemplo, niveles séricos de electrolitos anormalmente elevados o bajos) deberían corregirse antes de iniciar la perfusión.
SmofKabiven central y periférico debe ser administrado con precaución a pacientes con tendencia a una retención de electrolitos. Antes de iniciar una perfusión intravenosa debe realizarse una
monitorización clínica especial. Si se produce cualquier signo anormal, deberá detenerse la perfusión. Dado que el uso de una vena central está asociado a un elevado riesgo de infección, deben
tomarse precauciones asépticas estrictas para evitar cualquier contaminación durante la inserción del catéter y la manipulación. Deben monitorizarse la glucosa sérica, los electrolitos y la osmolaridad, así como el balance hídrico, el equilibrio ácido-base y los tests de enzimas hepáticos. Cuando se administran lípidos durante un largo período, deben monitorizarse el recuento
sanguíneo celular y la coagulación. SmofKabiven sin electrolitos central prácticamente no contiene electrolitos, por ello va dirigido a pacientes con requerimientos de electrolitos especiales y/o
limitados. La situación clínica del paciente y una frecuente monitorización de los niveles séricos, determinarán si deben añadirse sodio, potasio, calcio, magnesio y cantidades adicionales de
fosfato. En pacientes con insuficiencia renal, el aporte de fosfato debería ser rigurosamente controlado para prevenir una hiperfosfatemia. Las cantidades de cada electrolito que deben añadirse, están determinadas por la situación clínica del paciente y por la monitorización frecuente de los niveles séricos. La nutrición parenteral debería administrarse con precaución en acidosis
láctica, aporte de oxígeno celular insuficiente y osmolaridad sérica incrementada. Ante cualquier signo o síntoma de reacción anafiláctica (como fiebre, temblores, erupción cutánea o disnea)
debe interrumpirse inmediatamente la perfusión. El contenido de lípidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico puede interferir con ciertas determinaciones de laboratorio (como bilirrubina, lactato deshidrogenasa, saturación de oxígeno, hemoglobina), si se toma la muestra de sangre antes de que los lípidos hayan sido eliminados del
flujo sanguíneo. En la mayoría de los pacientes, éstos son eliminados después de un período de 5-6 horas sin administrar lípidos. La perfusión intravenosa de aminoácidos va acompañada por
un aumento en la excreción urinaria de elementos traza, en particular cobre y zinc. Esto debe tenerse en cuenta en la dosificación de elementos traza, especialmente durante la nutrición intravenosa de larga duración. En pacientes con malnutrición, el inicio de la nutrición parenteral puede ocasionar desplazamientos de fluidos dando lugar a edema pulmonar e insuficiencia cardíaca
congestiva, así como una disminución en la concentración sérica de potasio, fósforo, magnesio y vitaminas hidrosolubles. Estos cambios pueden ocurrir en 24 a 48 horas, por tanto se recomienda iniciar la nutrición parenteral lentamente y con prudencia en este grupo de pacientes, junto con una rigurosa monitorización y con los ajustes apropiados de fluidos, electrolitos, minerales y
vitaminas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periféricono debería ser administrado simultáneamente con sangre en el mismo equipo de perfusión, debido al riesgo de pseudoaglutinación. En pacientes con hiperglicemia, podría ser necesaria la administración de insulina exógena. Puede producirse tromboflebitis cuando se utilizan venas periféricas para las perfusiones. El punto de inserción del catéter debe ser revisado diariamente, para detectar signos locales de tromboflebitis (SmofKabiven periférico) Debido a su composición,
la solución de aminoácidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico no es adecuada para su uso en recién nacidos o en niños de menos de 2 años
de edad. Hasta el momento no existe experiencia clínica sobre el uso de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico en niños (entre 2 y 11 de edad).
Hasta la fecha, no existe experiencia sobre el tratamiento con el componente lipídico de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico durante más de 14
días. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. Algunos fármacos, como la insulina, pueden interferir con el sistema lipasa del organismo. Sin embargo, este
tipo de interacción parece ser de importancia clínica limitada. La heparina administrada a dosis clínicas, produce una liberación transitoria de lipoproteinlipasa a la circulación. Esto provoca
inicialmente un aumento de la lipolisis plasmática, seguida de una disminución transitoria en el aclaramiento de triglicéridos. El aceite de soja posee un componente natural, la vitamina K1. Sin
embargo la concentración en SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico es tan baja, que no es de esperar que ejerza una influencia significativa sobre
la coagulación en pacientes tratados con derivados de la cumarina. Embarazo y lactancia No hay datos disponibles sobre la utilización de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos
central y SmofKabiven Periférico en mujeres embarazadas o en período de lactancia. No existen estudios disponibles sobre la toxicidad a nivel de la reproducción en animales. La nutrición
parenteral puede ser necesaria durante el embarazo o la lactancia. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico sólo debería ser administrado a mujeres
embarazadas o en período de lactancia, después de una exhaustiva evaluación. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. No aplicable. Reacciones adversas. Frecuentes(<1/100, <1/10) Ligero aumento de la temperatura corporal. Tromboflebitis (SmofKabiven Periférico). Poco frecuente (>1/1000,<1/100) Ausencia de apetito, náuseas, vómitos. Niveles elevados en plasma de enzimas hepáticos. Escalofríos, mareo, cefalea. Raras (>1/10000,<1/1000). Taquicardia, Disnea, Hipotensión hipertensión. Reacciones de hipersensibilidad(ej. Reacciones
anafilácticas o anafilactoides, erupción cutánea, urticaria, rubor, cefalea), sensación de frío o calor, palidez, cianosis, dolor de cuello, espalda, huesos, pecho. Si aparece cualquiera de estas
reacciones adversas, la perfusión con SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos central debe detenerse o, si es necesario, continuar a dosis reducida. Síndrome de sobrecarga lipídica.
Una alteración en la capacidad de eliminación de triglicéridos puede dar lugar a un “Síndrome de sobrecarga lipídica” como consecuencia de una sobredosis. Los posibles signos de una sobrecarga lipídica pueden ser observados. La causa puede ser genética (diferente metabolismo indivual) o el metabolismo lipídico puede estar afectado por una enfermedad previa o en curso. Este
síndrome también puede aparecer durante una hipertrigliceridemia severa, incluso a la velocidad de perfusión recomendada, y asociada con un cambio repentino de la situación clínica del
paciente, como deterioro de la función renal o infección. El síndrome de sobrecarga lipídica se caracteriza por hiperlipemia, fiebre, infiltración grasa, hepatomegalia con o sin ictericia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, desórdenes de la coagulación sanguínea, hemólisis y reticulocitosis, ensayos de la función hepática anormales y coma. Todos los síntomas son
generalmente reversibles si se detiene la perfusión de la emulsión lipídica. Exceso de perfusión de aminoácidos. Como en el caso de otras soluciones de aminoácidos, el contenido de aminoácidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico puede dar lugar a reacciones adversas cuando se excede la velocidad de perfusión recomendada.
Estas reacciones son náuseas, vómitos, escalofríos y sudoración. La perfusión de aminoácidos también puede dar lugar a un aumento de la temperatura corporal. En el caso de una función
renal alterada, pueden aparecer niveles incrementados de metabolitos que contienen nitrógeno (ej. creatinina, urea). Exceso de perfusión de glucosa. Si se excede la capacidad de eliminación
de glucosa del paciente, puede desarrollarse una hiperglicermia. Sobredosis. Ver el apartado“Síndrome de sobrecarga lipídica”, “Exceso de perfusión de aminoácidos” y “Exceso de perfusión
de glucosa”. Si aparecen síntomas de sobredosis de lípidos o aminoácidos, la velocidad de perfusión debe ser disminuida o debe interrumpirse. No existe un antídoto específico para la sobredosis. Los procedimientos de emergencia deben ser medidas generales de soporte, con especial atención a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Es esencial una estrecha monitorización
bioquímica, y las anomalías específicas deben ser tratadas adecuadamente. Si aparece hiperglicemia, debe ser tratada de acuerdo con la situación clínica mediante la administración adecuada
de insulina y/o el ajuste de la velocidad de perfusión. Adicionalmente, la sobredosis podría causar sobrecarga de fluidos, desequilibrios electrolíticos e hiperosmolalidad. En algunos casos graves
aislados, puede ser necesario realizar hemodiálisis, hemofiltración o hemo-diafiltración. Propiedades farmacodinámicas (Ver ficha técnica completa) DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de
excipientes. Glicerol, Fosfolípidos de huevo purificados, α-Tocoferol, Hidróxido sódico (ajuste pH), Oleato sódico, Acido acético glacial (ajuste pH), Acido clorhídrico (ajuste pH), Agua para inyectables. Incompatibilidades. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico sólo puede ser mezclado con otros productos medicinales, si previamente se ha
comprobado su compatibilidad. Periodo de validez. Período de validez del producto envasado para la venta. 2 años. Período de validez después de la mezcla. Se ha demostrado la estabilidad
física y química de la bolsa de tres cámaras mezclada durante 36 horas a 25°C. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente. Si no es utilizado inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a 2-8 °C.
Período de validez después de la mezcla con aditivos. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente después de realizar las adiciones. Si no es utilizado
inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a 2-8
°C. Precauciones especiales de conservación. No conservar por encima de 25ºC . Mantener en la sobrebolsa. No congelar. Período de validez después de la mezcla: Ver apartado Periodo de
validez. Período de validez después de la mezcla con aditivos: Ver apartado Periodo de validez. Naturaleza y contenido del envase. El envase consiste en una bolsa interna multicámara y una
sobrebolsa. La bolsa interna está separada en tres cámaras por soldaduras tipo peel. Entre la bolsa interna y la sobrebolsa, se coloca un absorbente de oxígeno. La bolsa interna está fabricada
con un material polímero multicapa denominado Excel o alternativamente Biofine. El film de la bolsa interna Excel consta de tres capas. La capa interna está fabricada con un copolímero
poli(propileno/etileno) y un elastómero termoplástico estireno/etileno/butileno/ estireno (SEBS). La capa intermedia es de SEBS y la capa externa consiste en un copoliéster-éter. El port de perfusión está equipado con una cápsula de poliolefina. El port de adición lleva un tapón de poli-isopreno sintético (libre de látex). El film de la bolsa interna Biofine está fabricado con poli(propilenoco-etileno), caucho sintético poli[estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS) y caucho sintético poli(estireno-block-isopreno) (SIS). Los ports de perfusión y adición están fabricados de polipropileno y caucho sintético poli [estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS), equipados con tapones de poli-isopreno sintético (libre de látex). El port sin salida, el cual sólo se utiliza durante la
producción, está fabricado de polipropileno y lleva un tapón de poli-isopreno sintético (libre de látex). Instrucciones de uso/manipulación. Instrucciones de uso. No utilizar el envase si está
deteriorado. Utilizar sólo si las soluciones de aminoácidos y glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y si la emulsión lipídica es blanca y homogénea. Debe mezclarse el
contenido de las tres cámaras separadas antes de utilizar, y antes de realizar cualquier adición a través del port de aditivos. Después de la apertura de las soldaduras tipo peel, la bolsa debe
ser invertida varias veces con el fin de garantizar una mezcla homogénea, que no muestre evidencia de una separación de fases. Compatibilidad. Sólo pueden añadirse a SmofKabiven central,
SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico soluciones medicinales o nutricionales cuya compatibilidad haya sido comprobada. Existen datos sobre la compatibilidad de diferentes aditivos y el tiempo de conservación de las diferentes mezclas, disponibles bajo petición. Las adiciones deben realizarse asépticamente. Para un solo uso. Debe rechazarse cualquier
mezcla sobrante después de la perfusión. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Fresenius Kabi España S.A.U. C/ Marina 16-18, 08005 Barcelona. España. FECHA DE LA
PRIMERA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN/REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Mayo 2009 (SmofKabiven Central) Julio 2009 (SmofKabiven Periférico).
Régimen de prescripción y dispensación. Medicamento sujeto a prescripción medica. Uso hospitalario. Condiciones de prestación farmacéutica del SNS. SmofKabiven y SmofKabiven periférico
excluido de la financiación del SNS.
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NUTRICIÓN PARENTERAL
La llevamos en la sangre
SmofKabiven
®
Central y Periférico
Emulsión para perfusión
Abrir, mezclar, nutrir y tratar
Única bolsa tricameral del mercado que incorpora:
• SMOFlipid®, aceite de soja, oliva, MCT y aceite de pescado.
• Aminoven® 10%, solución de aminoácidos con taurina.
Alto contenido en nitrógeno por litro.
Efecto positivo sobre la función
hepática .
 [26, 27]
Modula la respuesta inflamatoria
.
Controla los niveles plasmáticos
.
de triglicéridos
 (26, 27, 31)
kg/día
0,5g/ manas
:
e
a
s
máxim imo: 3
Dosis iento máx
m
a
t
Tra
Ref2161 04/13
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