notas resumidas de la historia clínica

NOTAS RESUMIDAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Dra. Raquel Ramírez Parrondo
Mujer 69 años de edad
Mi neurólogo me ha dicho que “lo mío es Psicosomático”.
Historia de la enfermedad
Hace nueve años diagnosticada de deterioro cognitivo leve por dificultad para articular
palabras, evocar sustantivos, cambiaba una palabra por otra.
Dosis medias de donepecilo produjeron una mejoría en las dificultades del lenguaje,
progresión muy lenta con periodos de estabilización.
Desde que le dieron este diagnóstico su familia no le ha tenido en cuenta y no le ha
permitido salir de casa, ni relacionarse con amigos.
Hemograma, bioquímica, hormonas tiroideas, vitamina B12 y ácido fólico dentro de los
límites normales, VDRL negativa
TAC cerebral sin hallazgos significativos.
RMN cerebral que muestra pequeñas lesiones de sustancia blanca subcortical frontal
bilateral de etiología vascular.
Doppler de troncos supraaórticos sin alteraciones significativas.
SPECT cerebral sin alteraciones focales valorables.
Registro de actividad bioeléctrica: moderada desorganización de los ritmos cerebrales.
Un nuevo registro efectuado al año señaló la presencia de una cierta lentificación
bioeléctrica global.
El estudio neuropsicológico inicial diagnosticaba deterioro cognitivo de grado leve con
afectación de predominio de la atención. La evolución neuropsicológica mostró algunas
dificultades en la evocación de vocablos, en la memoria de trabajo y la planificación sin
evidencia de otras alteraciones.
Antecedentes personales son eczemas de repetición, alopecia, neumonía con derrame
pleural que precisó ingreso hospitalario y enfermedad reumatológica a los diez años de
edad que precisó tratamiento con corticoides.
Antecedentes familiares: patologías cardiovasculares.
En la exploración neurológica no se encontraron alteraciones significativas excepto una
mínima disartria.
Enfermedad actual
Triste, llanto fácil, ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentración, le afectan las
cosas demasiado, astenia, insomnio, prurito en las piernas, contracturas musculares
cervicales.
Personalidad: tendencia a la urgencia al actuar con auto y heteroexigencia,
enlentecimiento al realizar sus tareas por su preocupación por la exactitud olvidándose
del tiempo que le está suponiendo, dificultad para permitirse actividades de ocio,
hipersensibilidad, rigidez y perseveracion en sus ideas.
Ambiente sociofamiliar: la paciente solo se sentía reconocida en la medida que se pide
cada vez más en perfección y en hacer cosas extraordinarias. Como los demás trabajan
fuera de casa, solo se habla de sus éxitos y de todo lo que son capaces de hacer
dificultándole el poder participar en las conversaciones porque ella no sabe de esos
temas y ella se ha dado cuenta que solo la nombran o le permiten decir algo cuando
hace un plato o dulce especial o hace cambios en la decoración de la casa llamativos.
Motivo por el que cada vez se ha ido pidiendo más, se ha ido cansando y necesitando
mas tiempo para hacer las cosas y cuando llegaban estaba tan cansada que no podía ni
articular las palabras bien y se le olvidaban las cosas.
Diagnostico: trastorno depresivo, rasgos de personalidad obsesivo-compulsivo con
mecanismos de defensa del tipo represión y supresión en un ambiente de aislamiento
sociofamiliar.
Tratamiento combinado: psicofármacos y psicoterapia, con seguimiento en sucesivas
revisiones programadas.
En un año la paciente retomó sus amistades y su relación familiar fue adecuada.
Actualmente se mantiene estable, habiendo trascurrido ya cuatro años, desde que se le
ha dado de alta.
Madrid 24-2-2011