Ficha de salud - Benicassim cultura

Carrer Metge Segarra, 4
12560 BENICÀSSIM(Castelló)
Tlf. 964 300 962-Fax 964 303 432
C.I.F. P-1202800-G
Dependència: (Educació)
AJUNTAMENT DE BENICÀSSIM
Ref.: (#)
Regidoria d'Educació
FITXA DE SALUT / FICHA DE SALUD
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS:
EDAT / EDAD:
CURS / CURSO:
PES / PESO:
TALLA / TALLA:
NOM DE LA MARE / NOMBRE DE LA MADRE::
NOM DEL PARE/TUTOR / NOMBRE DEL PADRE/TUTOR
Mòbil / movil:
Mòbil / movil:
Treball /Trabajo:
Treball /Trabajo:
Pateix el seu fill alguna d’estes malalties?:* / ¿Padece su hijo/a alguna de estas enfermedades?: *
ASMA
EPILÈPSIA
DIABETES
ALTRES / OTRAS (especifiqueu)/ (especificar):
Pateix el seu fill alguna classe de reacció al·lèrgica?:
¿Padece su hijo/a algún tipo de reacción alérgica?:
MALALTIA /ENFERMEDAD CELÍACA
NO
SÍ (especifique baix)
(especifique abajo)
Medecines / medicinas:
Aliments / alimentos:
Altres (pomades, metalls, etc) / Otras(pomadas, metales, etc):
•
•
•
Pren el seu fill habitualment alguna medecina o segueix algun tractament?:*
¿Toma su hijo/a habitualmente algún medicamento y/o sigue algún tratamiento?: *
NO
SÍ (especifique’n el nom i la pauta)/(especifique nombre y pauta):
Autoritza que administrem medicació al seu fill?:
¿Da autorización para que administremos medicación a su hijo/a?:
PARACETAMOL
IBUPROFÉ
NO
NO
SÍ
SÍ
PRIMPERAN
ALMAX
NO
NO
SÍ
SÍ
OBSERVACIONS / OBSERVACIONES:
* En cas que el seu fill tinga alguna de les malaties mencionades o porte tractament farmacològic habitual
caldrà aportar fotocopia de l’informe d’alta o del seu pediatra.
* En caso que su hijo tenga alguna de las enfermedades mencionadas o lleve tratamiento farmacológico
habitual habrá de aportar fotocopia del informe de alta o de su pediatra.
(Data i firma del pare / mare / tutor/-a) / (Fecha y firma del padre/madre/tutor)