Hoja de datos para inscripción

INSTITUTO TECNOLÓGICO DE LA LAGUNA
HOJA DE DATOS PARA ALUMNOS
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE
CARRERA
GÉNERO
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA
MES
NÚMERO DE CONTROL
R.F.C.
LUGAR DE NACIMIENTO
CIUDAD
C.U.R.P.
AÑO
ESTADO
No. DE AFILIACIÓN DEL IMSS
CLÍNICA
PAÍS
DOMICILIO:
CALLE
No. EXTERIOR/INTERIOR
TELÉFONO PARTICULAR CON LADA, SI NO TIENE PROPIO,
ANOTAR UNO DONDE SE PUEDA DEJAR RECADO
COLONIA
CÓDIGO POSTAL
CIUDAD
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)
TELÉFONO CELULAR
DOMICILIO DEL TUTOR
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR
LUGAR DE TRABAJO DEL TUTOR
TELÉFONO DEL TRABAJO DEL TUTOR
DOMICILIO DE TRABAJO DEL TUTOR
ESCUELA DE PROCEDENCIA
FEDERAL
ESTATAL
MPAL.
PRIVADA
TIPO DE SANGRE
¿TIENE ALGUNA CONDICIÓN MÉDICA ESPECIAL?
__________SÍ
OTRO
__________NO
PARA DAR UNA MEJOR ATENCIÓN Y TOMAR ACCIONES OPORTUNAS EN CASO DE QUE SE REQUIERA, ESPECIFIQUE SI CUENTA CON ALGUNA
CONDICIÓN MÉDICA ESPECIAL, MARCANDO LA CASILLA CORRESPONDIENTE:
USO DE LENTES
USO DE APARATO AUDITIVO
USO DE SILLA DE RUEDAS
PARÁLISIS DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO
OTRA. ESPECIFIQUE: ___
_____________________________________________
PERSONA A LA QUE AUTORIZA RECIBA INFORMACIÓN SOBRE SU AVANCE EN EL PLAN DE ESTUDIOS
_______________________________________________________________________PARENTESCO________________
FECHA _________________________________________________________
OBSERVACIONES: ________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN ASENTADA EN ESTE
DOCUMENTO ES TOTALMENTE VERÍDICA
________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO