Dolor de hombro en el hemipléjico G..Sánchez

DOLOR DE HOMBRO EN
EL HEMIPLEJICO
Dra. G. Sánchez Ponce
Médico Rehabilitador
Hospital. Dr. Moliner
Incidencia
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El dolor de hombro es un problema frecuente en
las personas que sufren un ictus (tanto en Ictus
isquémicos como hemorrágicos).
La incidencia según estudios varia del 48% al 84%
(Najenson et al. 1971, Poulin de Courval et al.
1990).
La mayor incidencia ocurre a los 2-3 meses
después del ictus, pero puede ocurrir en la fase
aguda (2 primeras semanas).
Más frecuente en hemiplejias espásticas y cuando
existe heminegligencia (Kaplan 1995).
Importancia
El dolor de hombro influye negativamente en los
resultados
funcionales
del
tratamiento
rehabilitador:
 Aumenta el grado de discapacidad (capacidad de
transferencias y AVD).
 Dificulta la recuperación funcional de la
extremidad superior.
 En ocasiones puede interferir el sueño.
(Risk et al. 1984, Wanklyn et al. 1996 and Roy et al. 1996)
Etiopatogenia
1. Subluxación del hombro
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Fase inicial (flácida): la musculatura del hombro
(manguito rotador) no realiza la función de
sujección.

Puede ser causa de dolor, capsulitis o tracción
sobre el plexo braquial (Kinger et al. 1993).

Importancia del tratamiento postural. Evitar
maniobras traumáticas.
2. Espasticidad.
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Mayor incidencia de dolor de hombro en
hemiplejias espásticas que flácidas (Ouwenaller et
al. 1986).
Aparición de “patrón sinérgico”, crea un
disbalance muscular. Retracción y descenso
escapular, rotación interna y addución del hombro.
Acortamientos musculares, disminución del BA.
(Espasticidad)

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Los 2 músculos principalmente afectados son el
subescapular (limitación dolorosa de R. externa) y
el pectoral mayor (limitación dolorosa de la
abducción).
Capsulitis adhesiva (limitación en todo el arco de
movimiento) como una de las causas más
frecuentes de dolor de hombro.(Bohannon et al.
1986, Eto et al. 1980, Fugl-Meyer et al. 1975, Risk
et al. 1984)
3. Alteración del manguito rotador
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Como causa de dolor al igual que en resto de la
población.
Pueden estar presente previamente, como lesiones
asintomáticas.
En algún caso puede mejorar con infiltración
subacromial de anestésico (Joint. 1992).
Evidencia limitada como posible causa de dolor.
4. Síndrome hombro-mano, Distrofia simpáticorefleja o Síndrome de dolor loco-regional
complejo.
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Etiología desconocida (hay muchas teorías).
Incidencia después del ictus (12-34%) en función del
tiempo de evolución.
Tipos:
Dolor loco-regional complejo tipo I (hay un hecho
nocivo conocido, o inmovilización de una articulación).
Tipo II o causalgia: cuando se asocia a lesión de N
periférico.
(Síndrome hombro-mano)

Características clínicas:
1.
Estadio 1: dolor persistente, que empeora con la
movilización, edema en mano e hiperestesia. Piel con
aumento de Tª y enrojecimiento.
Estadio 2: Aparecen primeros cambios distróficos,
alteraciones vasomotoras, hiperhidrosis. Piel fría y
cianótica. Se inicia la rigidez articular.
Estadio 3: Fase atrófica. Cambios distróficos. Con
limitaciones articulares marcadas (capsulitis de hombro, en
las articulaciones de la mano). El dolor y los cambios
vasomotores son menos frecuentes.
2.
3.
(Síndrome hombro-mano)
Diagnóstico
• Diagnóstico clínico.
•
La Radiología simple: muestra cambios de
osteoporosis periarticular, patrón moteado (en fases
tardías).
(Síndrome hombro-mano)
•Termografia: demuestra un aumento de Temperatura en
las primeras fases. Muy poco específica, no es útil.
•Gammagrafia con tecnecio en 3 fases: En la 3º fase
muestra una imagen característica de hipercaptación o
fijación ósea difusa.
TRATAMIENTO
No esta claro cual es el mejor tratamiento por la etiología
multifactorial.
Tratamiento postural con el objetivo:
 Mantener una buena posición del hombro, evitando la
subluxación.
 Prevenir el desarrollo de hipertonia, evitar posturas anómalas.
 Evitar el sling: Rev. Cochrane: existe insuficiente evidencia de
que el sling previene la subluxación y disminuye el dolor.
Aumenta el patrón flexor, contribuye a la formación de
contracturas y acortamientos, alteración de la imagen corporal.
Solo en casos seleccionados (transferencias/bipedestación en
brazos muy flácidos).
 El mejor método de soporte está por determinar.
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(Tratamiento)
TRATAMIENTO POSTURAL
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Posición en cama horizontal, sin elevación de la
cabecera. Cambios posturales cada 3 horas para la
prevención de las UPP, junto con otras medidas:
colchones antiescaras,, limpieza y protección de la
piel, parches protectores,..
Evitar deformidades ortopédicas (contracturas y
acortamientos musculares): férulas antiequino, evitar
addución y rotación interna del MS pléjico.
(Tratamiento)
Técnicas fisioterápicas
 Terapias con movilizaciones intensas con el fin
de aumentar el BA, están contraindicadas por
aumentar el dolor Evidencia moderada (1b).
Ejercicios y estiramientos libres de dolor.
 Método Bobath (actúa sobre el tono muscular,
favorece patrones normales de movimiento,..)
evidencia moderada (1b) en mejoría del dolor.
(Tratamiento)
Tratamiento farmacológico
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Se inicia con analgésicos menores.
Se pueden usar antiespásticos .
AINES: disminuyen el dolor y mejoran el BA. Evidencia
limitada (2).
Infiltración subacromial con corticoesteroides: no mejoran
el dolor, ni el BA. Evidencia moderada (1b).
Infiltración con toxina botulínica (en subescapular,
pectoral) disminuyen el dolor y mejoran el BA. Evidencia
moderada (1b).
(Tratamiento)
Técnicas de electroterapia:
 No hay evidencia de mejoría con el US.
 FES (estimulación eléctrica funcional).
Escasa evidencia en mejoría del dolor,
mejoría de la función y disminución de la
subluxación.
(Tratamiento)
Tratamiento del Síndrome Hombro-mano:
 Medidas de prevención.
 Tratamiento fisioterápico y de terapia ocupacional.
 Termoterapia y TENS.
 Analgésicos, AINES.
 Tratamiento con Corticoides vía oral (Evidencia moderada,
1b).
 Calcitonina (Evidencia limitada, nivel 2) se utiliza como
efecto analgésico en las primeras fases.
 Tratamiento dolor neuropático (gabapentina, pregabalina,
amitriptilina).
 Bloqueos del ganglio simpático, bloqueos con guanetidina,
tratamiento quirúrgico (simpatectomia).