LINFOMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
A.M. Vargas Díaz, C. Fernández Rey, L. Pérez Tapia, D. Puentes Bejarano.
Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Asistencial de Segovia
Los linfomas del sistema nervioso central han experimentado un aumento significativo en su incidencia en las últimas
décadas, tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes. Suponen el 6% de las neoplasias cerebrales y
son generalmente linfomas no Hodgkin y en su gran mayoría linfomas tipo B.
Aunque existen algunos hallazgos morfológicos de mayor especificidad (afectación de ganglios de la base y cuerpo
calloso, diseminación ependimaria, realce intenso tras la administración de contraste, discreto edema y efecto masa
asociados), en la práctica diaria existen dificultades en la detección de estos tumores. En este sentido, las técnicas
avanzadas de RM pueden ser de gran utilidad, aumentando la especificidad diagnóstica de las pruebas de imagen.
TÉCNICAS AVANZADAS RM:
1. PERFUSIÓN: Son tumores con alta perfusión, sobre todo los linfomas
agresivos con valores de perfusión similares e incluso
superiores a los de la corteza
AFECTACIÓN de la SUSTANCIA GRIS PROFUNDA:
La sustancia gris profunda es una localización
característica aunque no la más habitual. De
hecho la afectación lobar, sobre todo en
pacientes inmunocompetentes es la más
frecuente
Perrfusión de la lesión
Linfoma de alto grado con perfusión superior a la sustancia gris
2. DIFUSIÓN: La restricción de la difusión traduce la alta celularidad del
tumor. Los valores de ADC son bajos.
DISEMINACIÓN
TRANSEPENDIMARIA
AFECTACIÓN DEL CUERPO
CALLOSO:
3. ESPECTROSCOPIA:
La diseminación a través
del cuerpo calloso es
característica aunque
no específica
Col
Col
NAA
La localización periventricular y
afectación ependimaria es más habitual en
pacientes inmunodeprimidos
Líp-lact
NAA
MULTIPLICIDAD DE LESIONES:
REALCE INTENSO:
Líplact
El análisis de los metabolitos recoge un aumento de la colina con descenso del
NAA, similar al de otros tumores. Es característica la presencia de un pico de
lípidos-lactato en ausencia de necrosis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1. TOXOPLASMOSIS
Las lesiones son múltiples en un 50% de los
casos, porcentaje que alcanza el 60% en
pacientes inmunodeprimidos
El realce intenso tras la administración de
contraste es un hallazgo frecuente y
característico
Aunque el espectro semiológico de los linfomas es amplio y variado, algunos patrones radiológicos han sido relacionados
con determinadas situaciones clínicas:
- la afectación lobar con realce intenso y homogéneo es frecuente en pacientes inmunocompetentes con linfoma primario
del SNC
- las lesiones extraaxiales sugieren afectación secundario
- en pacientes inmunodeprimidos esperaremos encontrar lesiones de aspecto heterogéneo, con áreas de necrosis y
hemorragia
PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
LINFOMA SECUNDARIO
En pacientes con SIDA el principal diagnóstico
diferencial a considerar es la infección por
Toxoplama. Los hallazgos por imagen son
superponibles a los presentes en el linfoma y en
muchas ocasiones ambas entidades son
indistinguibles, siendo necesaria la biopsia. Los
estudios de espectroscopia RM pueden ser de gran
utilidad en el diagnóstico diferencial mostrando
niveles disminuidos de los metabolitos y en
ocasiones picos de lípico-lactato (necrosis)
2. ABSCESOS
Lesiones con realce “en anillo” e
importante edema perilesional
que restringen en difusión RM. El
contexto clínico es de especial
utilidad en el diagnóstico
diferencial
3. PROCESOS GRANULOMATOSOS
NEUROSARCOIDOSIS
TUBERCULOSIS
Múltiples lesiones
con captación “en
anillo” acompañadas
de realce meníngeo
Clásica apariencia del linfoma en paciente
inmunocompetente: Afectación lobar, realce
intenso y homogéneo. El edema y el efecto
masa es variable
Afectación extraaxial
en paciente con linfoma
no Hodgkin conocido
en estadio IV B
Reducción de tamaño tras
tratamiento con corticoides
En ocasiones, los gliomas de
alto grado incluso pueden
mostrar alta densidad en
TC sin contraste y
restricción de la difusión.
No obstante, los valores de
ADC son más elevados que
en los linfomas.
Lip-lactl
Col
Col
Col
NAA
NAA
Lip-lactl
Los pacientes inmunocomprometidos
presentan linfomas de mayor
agresividad: con frecuencia las
lesiones son múltiples y presentan
necrosis con realce irregular
4. GBM: El glioblastoma multiforme y glioma anaplásico presentan hallazgos
similares al linfoma como son la diseminación a través del cuerpo calloso, realce
en imágenes post-contraste y espectroscopia de perfil tumoral
PACIENTE CON
INMUNOSUPRESIÓN MÉDICA
PACIENTE VIH
Lesión “pseudotumoral” en la que el estudio de esepctroscopia de “baja
agresividad” hace sospechar la naturaleza inflamatorio
Lip-lactl
Algunos pacientes presentan
transtornos inmunológicos leves y/o
5. METÁSTASIS
inmunosupresión farmacológica. El Las lesiones metastásicas, ya sean solitarias o múltiples
caso ilustrado corresponde a un
deben incluirse en el diagnóstico diferencial con los linfomas
linfoma de células grandes (linfoma
tipo B de grado moderado); se
presenta como una lesión infiltrante
de localización periventricular,
diseminación ependimaria y realce
irregular. La difusión RM pone de
manifiesto la alta celularidad del
tumor y la espectroscopia sugiere
BIBLIOGRAFÍA:
una agresividad moderada. Tanto los
1 Erdag et al. Primary lymphoma of the Central Nervous System.
hallazgos morfológicos como las
AJR 2001; 176: 1319.
pruebas avanzadas “encajan” en el
2 Bühring U et al. MRI of features of primary central nervous system
esquema de linfoma en paciente
lymphomas at presentation. Neurology 2001. 57; 393-396
inmunodeficiente. La paciente
3.Chiang et al. Fulminant cerebral lymphoma in AIDS. AJNR 17:
presentaba antecedentes de uveitis
157-160
idiopática bajo tratamiento con
4 Osborn. Diagnostic Imaging: Brain
Metrotrexate.
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