Anticuagulación y reversión

ANTICOAGULACION
Y REVERSION
Maria Carballude Prieto
R2 MFyC
OCT/11
DEFINICION
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El tto con Anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde
hace años con demostrada eficacia en la profilaxis primaria
y secundaria de la enfermedad tromboembólica.
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Mantener el nivel de anticoagulación adecuado, ya que las
desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo
que requiere una constante vigilancia clínica y analítica.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
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Absolutas:
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hemorragia subaracnoidea o cerebral, hemorragia activa
grave (post-operatoria, espontánea, traumatismos…),
cirugía ocular o del sistema nervioso central reciente e
HTA no controlada (crisis hipertensiva)
Relativas:
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hemorragia gastrointestinal crónica, tendencia hemorrágica
actualmente no activa, cirugía mayor reciente (<4-5 días),
HTA crónica mal controlada, endocarditis bacteriana (!),
insuficiencia renal grave (!), insuficiencia hepática grave y
edad muy avanzada (!), coagulopatías.
Anticoagulantes orales
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Acción: inhibidores competitivos de la vitamina K e inh las reacciones
de carboxilación necesarias para la síntesis de diversas prot. de la
coagulación (F. II,VII, IX y X y proteínas C y S).
Comercializadas: warfarina (Aldocumar®) y la acenocumarina
(Sintrom®).
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Administración: v.o
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Acción terapéutica: a 48-72 h de iniciar Sintrom; 3-5d con warfarina.
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Dosis: Usando el tiempo de protrombina (TP). El INR (Razón
Normalizada Internacional) es un índice que tiene en cuenta la
tromboplastina utilizada en el análisis y permite mantener márgenes
terapéuticos de aceptación universal, (es la única forma correcta de
expresar los resultados de TP en pacientes en tratamiento
anticoagulante oral (TAO). )
Rango de INR: 2-3 ( para la mayoría ), excepto en portadores de
prótesis valvulares mecánicas (INR entre 2,5-3,5.) (!)
Problemas en
urgencias
Manejo de INR en intervalos no
terapéuticos:
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INR 1.1-1.5
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INR 1.5-1.9
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↑ la dosis 0.5-1 mg /sem y control en 1 sem.
Ocasiones conveniente ↑ la dosis del 1er dia ( ¼ + en el caso de que la
diferencia entre las dosis ant y la nueva no vaya a hacerla en los 1os d
↑ la dosis 0.5 mg/ sem + control en 2 sem.
Si bien controlado ↑ la dosis de ese dia.
INR 3.1-3.5
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↓ la dosis 0.5 g/sem y control en 1-2 sem.
Suspender la dosis del 1er día.
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INR > 4.5 y sin hemorragia significativa:
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INR > 4.5 con riesgo hemorragias:
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Suspender la dosis 1-2 días (hasta que ceda el sangrado si existe) y
reanudar TAO a dosis 1-2 mg/sem cuando el INR esté OK.
Control en 1 sem. Como máximo.
Omitir 1 o 2 dosis y cuando el INR esté en rango reanudar TAO a dosis
1-2 mg/sem.
adm. Vit. K1 (2-5mg mg) vía oral el 1er d, sobre todo si el paciente
tiene riesgo de hemorragias.
INR>8
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Suspender el TAO→ adm. una dosis mayor de vit. K1 (10mg) v.o dosis
unica y cuando el INR esté dentro del intervalo→ reanudar
Hemorragias
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H. peligro la vida del paciente:
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(hemorragias intracraneales, sangrado digestivo grave,
hemorragias retroperitoneales) con cualquier valor de INR:
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corregir de inmediato el efecto anticoagulante con transfusión de
concentrado de complejo protrombínico*, ( 15-30 U/kg ) según el
valor de anticoagulación y gravedad (El plasma fresco congelado es
menos eficaz yse requieren volúmenes que pueden producir
sobrecarga circulatoria).
Se administrará vitamina K1 intravenosa (10 mg).
Considerar el factor VIIa recombinante como alternativa al
concentrado de complejo protrombínico. (! Comp hemofilico)
La anticoagulación quedará suspendida y no será sustituída
por heparina a dosis profilácticas hasta que pase el riesgo
de hemorragia grave.
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Hemorragias importantes pero no
peligrosas para la vida del paciente
con cualquier valor de INR: ( aquellas
que requieren ingreso para control:
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sangrado digestivo controlable, hematuria
grave o hematomas importantes pero en
localizaciones no peligrosas.)
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Administrar plasma fresco congelado (1015 ml/kg) o concentrado de complejo
protrombínico* según la urgencia +
vitamina K1 (10mg) en infusión i.v. Puede
repetirse la administración de vitamina
K1/12 horas.
Considerarse el factor VIIa recombinante
como alt al concentrado de complejo
protrombínico. (!)
Cuando la hemorragia esté controlada
considerar posibilidad de administrar
heparina profiláctica.
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Hemorragias menores:
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epistaxis no importante o hematuria leve
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Suspender el TAO hasta que ceda el sangrado.
Administrar vitamina K1 5-10 mg oral o 2mg i.v el 1er dia si:
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Hemorragia importante y justificable.
Prolongación excesiva del INR. Valorar cuidadosamente esta medida si
el paciente es de alto riesgo trombótico:
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portadores de prótesis valvulares metálicas,
antecedentes de embolia arterial,
embolia pulmonar de menos de 3 meses de evolución
trombofilias con historia de trombosis múltiples o graves.
Protocolo de uso de OCTAPLEX
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Definición: complejo de protrombina que incluye los fact:
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Indicaciones:
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II, VII, IX y X ( fact. Vit. K dependientes).
Prot. C y prot. S
Tto y profilaxis periop. De las hemorragias en el df. Adq de fact. De coa.
Del complejo de protrombina por tto con TAO cuando se quiere reversión
rápida.
Hemorragia de riesgo vital en paciente anticoagulado.
Procedimiento: si INR > 1.5:
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Adm Vit K 10 mg en 30 min.
Si INR 1.5-5 → Octaplex 15 ui/kg; Si INR > 5 → 30 Ui/kg
La dosis unitaria no debe exceder las 3000 ui ( 120 ml = 6 viales)
A los 20 min un nuevo INR.( si no fuera suficiente se podría adm
nuevmente a igual dosis).
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Contraindicaciones:
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Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
Alergia conocida a la heparina o Ha de trombocitopenia inducida por
heparina.
Administración:
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Octaplex + 20 ml de agua para inyección en vial ( debe estar completamente
disuelto)
Administrar en forma de bolo i.v lento.
Tomar el pulso antes y después de inyección.
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Si TC: reducirse la velocidad de la inyección o interrumpirse la adm.
Intervención quirúrgica urgente en
pacientes anticoagulados:
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Suspender el TAO
Administrar vit. K1 endovenosa (10
mg) para cubrir el perioperatorio +
plasma fresco congelado o complejo
protrombínico según:
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niveles previos de anticoagulación,
urgencia
riesgo hemorrágico de la intervención
Riesgo trombótico del paciente.
Tras la intervención se debe
administrar HBPM
Cuestiones
prácticas
importantes:
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Durante el tratamiento anticoagulante están contraindicadas las
maniobras invasivas:
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punciones de vasos grandes de difícil acceso,
punciones a ciegas de órganos,
biopsias…)
Dosis ↑ de vit. K1 pueden rebajar el INR más de lo necesario →
resistencia al TAO durante 1 sem. o más y la adm. i.v se puede
asociar a reacciones anafilácticas.
Vitamina K: Konakion® ampollas de 10 mg y Konakion® 2mg
pediátrico
Si se debe suspender el TAO y hay que añadir heparina
profiláctica se debe esperar a que el INR esté en niveles
infraterapéuticos (INR<1.7) antes de administrar la
heparina.
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En pacientes con hemorragias con INR en intervalos
terapéuticos, además de las medidas ya señaladas se debe buscar
la causa del sangrado.
Gran cantidad de fármacos interaccionan con los ACO
potenciando o inhibiendo su efecto; al iniciar un tto nuevo los
pacientes deben realizarse un control analítico más fr.
Durante el tratamiento anticoagulante deben evitarse las
inyecciones i.m → hematomas imp. ( posibilidad)
Se deben evitar los AINEs y otros fárm. que modifiquen la
funcionalidad plaquetar en paciente anticoagulados por el efecto
antiagregante añadido.
BIBLIOGRAFIA
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www.fisterrae.com
Servicio de salud Navarro:
Osasunbidea.
Hematología Clínica. 4ª Edición.
Ediciones Harcourt S.A..
Protocolo de uso de Octaplex +
Actualización de TAO 1aria: Dra.
Cristina Cortes ( Hematologa H+
Galdakao)
FIN: ESKERRIK ASKO!!!