ANTICOAGULACIÓN G. Hurtado, MT. Orúe. ML. Antelo Servicio de

Hematológicas
ANTICOAGULACIÓN
G. Hurtado, MT. Orúe. ML. Antelo
Servicio de Hematología. Hospital de Navarra
Los fármacos anticoagulantes se utilizan como profilaxis y tratamiento de la
enfermedad tromboembólica siendo los más utilizados la heparina y los anticoagulantes orales.
CONTRAINDICACIONES PARA LA ANTICOAGULACIÓN
- Absolutas: hemorragia subaracnoidea o cerebral, hemorragia activa grave (post-operatoria,
espontánea, traumatismos…), cirugía ocular o del sistema nervioso central reciente e HTA
no controlada (crisis hipertensiva)
- Relativas: hemorragia gastrointestinal crónica, tendencia hemorrágica actualmente no
activa, cirugía mayor reciente (<4-5 días), HTA crónica mal controlada, endocarditis
bacteriana, insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática grave y edad muy avanzada
HEPARINA
Heparina no fraccionada (HNF): Actúa como anticoagulante al catalizar la inactivación de la
trombina y el factor X activado (FXa) por la antitrombina transformando a ésta en un inhibidor
muy rápido. Esta heparina se une a proteínas plasmáticas, células endoteliales y macrófagos
por lo que la respuesta anticoagulante en cada individuo es muy variable. Por ello es necesario
un control analítico cuando se administra a dosis terapéuticas y generalmente se hace
mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa). Se considera apropiada una
prolongación del TTPa entre 1,5 y 2,5 veces respecto al valor control (equivalente a 0,3-0,7U
anti-Xa/mL), aunque puede variar según los reactivos de cada laboratorio. Se debe realizar un
control a las 6 horas de la primera administración y ajustar la dosis de heparina según el
resultado. La vía de administración clásica es la intravenosa, en perfusión contínua mediante
bomba.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): se obtienen a partir de la HNF mediante
despolimerización de sus cadenas por métodos químicos o enzimáticos. También ejercen su
efecto antitrombótico a través de la antitrombina, inactivando el FXa y en menor proporción la
trombina debido al menor tamaño de las HBPM. Tienen mayor biodisponibilidad y vida media y
efecto anticoagulante más predecible que la HNF, por lo que se pueden administrar vía
subcutánea cada 12-24 horas y no se necesita control analítico, salvo en pacientes con
insuficiencia renal o con peso muy alejado del valor promedio, en cuyo caso se deberían
monitorizar los niveles de anti-Xa. Es muy importante tener en cuenta que se eliminan vía
renal, por lo que su vida media aumenta en pacientes con insuficiencia renal.
Equivalencias entre las diferentes HBPM: Dalteparina 5.000 UI ∼ Enoxaparina 40 mg ∼
Bemiparina 3.500 UI ∼ Nadroparina: <70 kg: 0,4 ml; >70 kg: 0,6 ml ∼ Tinzaparina: 60-90 kg:
4.500 UI; <60 y >90 kg: 50 UI/kg/día.
Efectos adversos:
- Hemorragia: si ocurre con HNF, generalmente basta con parar la infusión y poner medidas
locales, ya que el efecto anticoagulante desaparece a las 2-3 horas. En caso de
hemorragia importante o con compromiso vital se puede neutralizar el efecto con sulfato de
protamina (1 mg neutraliza 100 U de heparina) y se administra la dosis correspondiente a
la dosis de heparina perfundida en las 2 últimas horas. El sulfato de protamina neutraliza
sólo parcialmente la actividad de las HBPM. El plasma fresco congelado no tiene ningún
papel en la reversión del efecto de la heparina.
- Trombocitopenia inducida por heparina (TIH): Tipo I: moderada reducción del recuento de
plaquetas en los primeros días de tratamiento, que se mantienen en general por encima de
100x109/L y no da lugar a manifestaciones clínicas. Tipo II: es menos frecuente y aparece
entre 5-14 días de iniciar el tratamiento con heparina y se debe a la formación de
anticuerpos frente al complejo heparina-factor plaquetario 4. Cursa con mayor trombopenia,
hemorragia y trombosis arteriales o venosas. Ante la sospecha diagnóstica hay que
suspender el tratamiento con heparina y sustituir por otro anticoagulante de acción rápida
(hirudina u otros). Esta complicación es mucho menos frecuente con las HBPM pero los
anticuerpos pueden tener reactividad cruzada, por lo que éstas no se pueden utilizar en
pacientes con TIH.
- Osteoporosis: puede asociarse con administración de HNF durante más de un mes. Menos
frecuente con HBPM.
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ANTICOAGULANTES ORALES
Actúan como inhibidores competitivos de la vitamina K y así inhiben las reacciones de
carboxilación necesarias para la síntesis de diversas proteínas de la coagulación (factores II,
VII, IX y X y proteínas C y S). En España están comercializadas la warfarina (Aldocumar®),
más usada en países anglosajones y la acenocumarina (Sintrom®), la más utilizada en nuestro
país. Se administra por vía oral y su acción terapéutica se alcanza en general a las 48-72 horas
de iniciar el tratamiento. El ajuste de la dosis se hace mediante control analítico utilizando el
tiempo de protrombina (TP). El INR (Razón Normalizada Internacional) es un índice que tiene
en cuenta la tromboplastina utilizada en el análisis y permite mantener márgenes terapéuticos
de aceptación universal, por lo que es la única forma correcta de expresar los resultados de TP
en pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO). En general el rango de INR entre 2-3 es
el recomendado para la mayoría de las indicaciones de TAO, excepto en pacientes portadores
de prótesis valvulares mecánicas en los que se recomienda un INR entre 2,5-3,5. La warfarina
tiene una vida media más prolongada por lo que el inicio de su acción y la desaparición de su
efecto son más largos que con acenocumarina.
Actitud en Urgencias:
- Manejo de INR en intervalos no terapéuticos:
· INR<5 y sin hemorragia significativa: reducir o suspender la dosis 1 o 2 días (hasta que
ceda el sangrado si existe) y reanudar TAO a dosis más baja cuando el INR esté en
intervalo terapéutico
· INR entre 5-9 y sin hemorragias significativas: omitir 1 o 2 dosis y cuando el INR esté
en rango terapéutico reanudar TAO a dosis más baja. Como alternativa se puede omitir
1 dosis y administrar vitamina K1 (1-2,5 mg) vía oral, sobre todo si el paciente tiene
riesgo de hemorragias.
· INR>9 y ausencia de hemorragia significativa, suspender el TAO, administrar una dosis
mayor de vitamina K1 (5-10mg) vía oral y cuando el INR esté dentro del intervalo
terapéutico reanudar a dosis más baja
- Hemorragias:
· Hemorragias que pongan en peligro la vida del paciente (hemorragias intracraneales,
sangrado digestivo grave, hemorragias retroperitoneales) con cualquier valor de INR:
es preciso corregir de inmediato el efecto anticoagulante mediante transfusión de
concentrado de complejo protrombínico, a dosis entre 20-40 U/kg según el valor de
anticoagulación y gravedad del cuadro (El plasma fresco congelado es menos eficaz y
se requieren volúmenes que pueden producir sobrecarga circulatoria). También se
administrará vitamina K1 intravenosa (10 mg). Puede considerarse el factor VIIa
recombinante como alternativa al concentrado de complejo protrombínico. La
anticoagulación quedará suspendida y no será sustituída por heparina a dosis
profilácticas hasta que haya pasado el riesgo de hemorragia grave.
· Hemorragias importantes pero no peligrosas para la vida del paciente con cualquier
valor de INR: es decir, aquellas que requieren ingreso para su control, como el
sangrado digestivo controlable, hematuria grave o hematomas importantes pero en
localizaciones no peligrosas. Se administra plasma fresco congelado (10-15 ml/kg) o
concentrado de complejo protrombínico según la urgencia de la situación y vitamina K1
(10mg) en infusión intravenosa. Puede repetirse la administración de vitamina K1 cada
12 horas. Puede considerarse el factor VIIa recombinante como alternativa al
concentrado de complejo protrombínico. Cuando la hemorragia esté controlada
considerar la posibilidad de administrar heparina profiláctica.
· Hemorragias menores (como epistaxis no importante o hematuria leve):
· Se reduce o suspende el TAO 1 o 2 días hasta que ceda el sangrado.
· Administrar vitamina K1 5mg oral o 2mg intravenosa si la importancia de la
hemorragia lo justifica o en caso de prolongación excesiva del INR. Se debe valorar
cuidadosamente esta medida si el paciente es de alto riesgo trombótico (portadores
de prótesis valvulares metálicas, antecedentes de embolia arterial, embolia
pulmonar de menos de 3 meses de evolución y trombofilias con historia de
trombosis múltiples o graves)
- Intervención quirúrgica urgente en pacientes anticoagulados:
· Se suspende el TAO, se administra vitamina K1 endovenosa (10 mg) para cubrir el
postoperatorio y plasma fresco congelado o complejo protrombínico según niveles
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-
previos de anticoagulación, urgencia y riesgo hemorrágico de la intervención y riesgo
trombótico del paciente. Tras la intervención se debe administrar HBPM
Cuestiones prácticas importantes:
· Durante el tratamiento anticoagulante están contraindicadas las maniobras invasivas,
incluyendo punciones de vasos grandes de difícil acceso, punciones a ciegas de
órganos, biopsias, etc
· Las dosis elevadas de vitamina K1 pueden rebajar el INR más de lo necesario y
producir resistencia al TAO durante una semana o más y la administración intravenosa
se puede asociar a reacciones anafilácticas.
· Vitamina K: Konakion® ampollas de 10 mg y Konakion® 2mg pediátrico
· En situaciones en las que se debe suspender el TAO y hay que añadir heparina
profiláctica se debe esperar a que el INR esté en niveles infraterapéuticos
(INR<1.7) antes de administrar la heparina.
· En pacientes con hemorragias con INR en intervalos terapéuticos, además de las
medidas ya señaladas se debe buscar la causa del sangrado.
· Una gran cantidad de fármacos interaccionan con los anticoagulantes orales
potenciando o inhibiendo su efecto, por lo que al iniciar un tratamiento nuevo los
pacientes anticoagulados deben realizarse un control analítico más frecuente.
· Durante el tratamiento anticoagulante deben evitarse las inyecciones intramusculares,
porque pueden dar lugar a hematomas importantes.
· Se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos que modifiquen la
funcionalidad plaquetar en pacientes anticoagulados por el efecto antiagregante
añadido.
BIBLIOGRAFÍA:
1. MARTINEZ BROTONS F. Terapéutica antitrombótica. En: J.Sans-Sabrafen, C. Besses
Raebel y J.L.Vives Corrons. Hematología Clínica. 4ª Edición. Ediciones Harcourt S.A.,
Madrid 2001
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Alving and Kessler. Consultative Hemostasis and Thrombosis. WB Saunders Company,
Philadelphia 2002
3. HIRSH J., MD, FCCP. Directrices para la terapia antitrombótica. En: Seventh American
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4. SANTAMARÍA A., MATEO J. y FONTCUBERTA J. Enfermedad tromboembólica
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Edición. Editorial Antares SCP, Barcelona 2005
PÁGINA WEB: Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (www.med.unc.edu/isth)
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