presentación de la documentación necesaria para la justificación de

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PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA LA
JUSTIFICACIÓN DE LA AYUDA CONCEDIDA
AYUDAS DEL FONDO DE COOPERACIÓN LOCAL CON CONVOCATORIA
PÚBLICA. ANUALIDAD 2010
FORMULARIO PARA LAS SIGUIENTES LÍNEAS DE AYUDA:
Código IAPA: n.º 897 Modelo: n.º 2312
AYUDAS A MUNICIPIOS CON SERVICIOS SUPRAMUNICIPALES
AYUDAS A MANCOMUNIDADES DE MUNICIPIOS
AYUDAS A ENTIDADES LOCALES INCLUIDAS EN ZONAS DE ACCIÓN ESPECIAL
AYUDAS PARA INVERSIONES COMPLEMENTARIAS
Nombre
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Primer Apellido
Segundo Apellido
DNI/NIF
Teléfono
Fax
Correo electrónico
Cargo
Tipo de Entidad Local
Provincia
Nombre de la Entidad Local
CIF
II. AYUDA CONCEDIDA
Línea de Ayuda
Anualidad
Nº de Expediente (dato publicado en la Orden de Resolución)
Orden de Resolución de la ayuda
Nombre del proyecto aprobado
Tipo de Entidad Local
CIF
Provincia
Nombre de la Entidad Local
III. ESTADO JUSTIFICATIVO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO
(Las cantidades deberán coincidir con las que constan en el Certificado expedido por la Secretaría de la
Entidad Local)
Coste definitivo
Total pagos realizados
Importe total de otras ayudas concedidas para el mismo proyecto
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IV. ARCHIVOS ADJUNTOS
Código IAPA: n.º 897 Modelo: n.º 2312
Certificado expedido por la Secretaría de la Entidad Local según Anexo publicado
En razón de lo expuesto,
SOLICITO tengan por presentada la documentación necesaria para la justificación de la ayuda
concedida a esta entidad local con cargo al Fondo de Cooperación Local.
En_______________________ a _____ de_______________ de ________
El solicitante
Fdº:_______________________
- De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Interior y Justicia le informa de que los
datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado.
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febrero, dirigido a la Dirección General de la Administración Territorial, C/Santiago Alba,1,47008
Valladolid.
EXCMO. SR. CONSEJERO DE INTERIOR Y JUSTICIA
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede
dirigirse al teléfono de información 012
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