INSTÀNCIA

INST ÀNC IA
*(1Ê5 ,&$ GENÉR ICA
ā$O¶HPSDUDGHOTXDOGLVSRVDO¶DUWGHOD/OHLGHSURFHGLPHQWDGPLQLVWUDWLXIRUPXORLQVWjQFLDDO5HJLVWUH*HQHUDOGHO¶$MXQWDPHQWGH&RUQHOOjHQHOVWHUPHVVHJHQWV
· Al amparo de lo dispuesto en el art. 70 de la Ley de procedimiento administrativo, formulo instancia en el Registro General del Ayuntamiento de Cornellà en los siguientes términos:
'DGHV3HUVRQDOVDatos Personales
1RPL&RJQRPVNombre y Apellidos
5HSUHVHQWDWSHUVLHVFDXRepresentado por
$GUHoDDirección
3REODFLyPoblación
7HOqIRQVTeléfonos
(si procede)
)D[
0LWMjSUHIHUHQWGHQRWLILFDFLyMedio preferente de notificación
0DLO
(PDLO
)D[
&RUUHX
'1,
'1,
&3
$OWUHV2WURV
([SRVLFLyGHIHWVLPRWLXVExposición de hechos y motivos 'RFXPHQWVTXHDGMXQWDDocumentos que adjunta
6ROāOLFLWXGTXHIRUPXORSolicitud que formulo
'
DFRUGDPEOD/OHLGHGHGHVHPEUHGHSURWHFFLyGHGDGHVGH
FDUjFWHUSHUVRQDOV
LQIRUPDDODSHUVRQDLQWHUHVVDGDTXHOHVGDGHVIDFLOLWDGHV
VHUDQLQFORVHVHQHOFRUUHVSRQHQWILW[HUDXWRPDWLW]DWGHO
$MXQWDPHQWSHOVHX
WUDFWDPHQW LQIRUPjWLF $L[t PDWHL[ V
LQIRUPD GH OD SRVVLELOLWDW G
H[HUFLU HOV
GUHWV G
DFFpV UHFWLILFDFLyFDQFHOāODFLy L RSRVLFLy HQ HOV WHUPHV LQFORVRV D OD
OHJLVODFLy YLJHQW PLWMDQoDQW HVFULW SUHVHQWDW HQ HO UHJLVWUH *HQHUDO GH
O
$MXQWDPHQW$XWRULW]RDO
$MXQWDPHQWHQO
jPELWGHOHVVHYHVFRPSHWqQFLHV
DIHUXVGHOHVGDGHVSHUVRQDOVIDFLOLWDGHVSHUODWUDPHVDG
LQIRUPDFLyJHQHUDO
RHVSHFtILFDTXHSXJXLVHUGHOPHXLQWHUqV
De acuerdo con la Ley 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos
de carácter personal, se informa a la persona interesada que los datos
facilitados se incluirán en el correspondiente fichero automatizado informático
del Ayuntamiento para su tratamiento informático. Así mismo, se informa de
la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, en los términos incluidos en la legislación vigente, mediante escrito
presentado en el Registro General del Ayuntamiento. Autorizo al
Ayuntamiento, en el ámbito de sus competencias, a hacer uso de los datos
personales facilitados para el envío de información general o específica que
pueda ser de mi interés
&RUQHOOjGH/OREUHJDW
6LJQDWXUDGHOVROāOLFLWDQW
Firma del solicitante
6HJHOOGHO5HJLVWUH*HQHUDO
Sello del Registro General
75$0,7(8/$TRAMITARLA
/¶$OFDOGHEl Alcalde
3HURUGUHPor orden
/D6HFUHWjULD*HQHUDOLa Secretaria General