Caso clínico Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso

Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.
http://hdl.handle.net/10401/5466
Caso clínico
Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso de
insomnio severo comórbido con ansiedad generalizada
Cognitive-behavioural treatment applied to a case of severe comorbid insomnia with generalised anxiety
Ana Mª Bastida de Miguel1*
Resumen
Con este trabajo presentamos un caso clínico de una joven de 29 años que manifiesta serios
problemas para dormir lo que origina una gran carga de ansiedad con numerosas obsesiones
que se generalizan a todos los ámbitos de su vida cotidiana y que le imposibilita llevar una vida
normal tanto en su ámbito personal como familiar o laboral. La alta prevalencia así como las
manifestaciones clínicas altamente alarmantes que subyacen a este trastorno ponen de
manifiesto la necesidad e importancia de realizar una intervención lo más temprana posible de
tal forma que permita controlar una sintomatología que puede llegar a resultar altamente
incapacitante en un gran número de funciones tanto a nivel orgánico como psicológico y
comportamental. El tratamiento cognitivo-conductual aplicado así como la implicación de la
paciente en la intervención psicoterapéutica fueron fundamentales a la hora de obtener unos
resultados positivos que se mantuvieron durante un periodo de seguimiento de 3 años.
Palabras claves: Tratamiento cognitivo-conductual, insomnio, ansiedad generalizada,
obsesiones, pensamientos positivos.
Abstract
This study presents the clinical case of a young, 29-year-old woman with serious sleeping
problems arising from a high degree of anxiety accompanied by numerous obsessions
generalised in terms of all areas of her daily life and which make carrying out a normal life
impossible, whether personally, in terms of her relationship with her family or professionally.
The high prevalence along with the highly alarming clinical manifestations that underlie the
disorder clearly show the essential and important nature of ensuring intervention as soon as
possible. This allows for the control of a series of symptoms that may turn out to be highly
incapacitating in the context of a range of functions, whether organic, psychological or
behavioural. The cognitive-behavioural treatment applied alongside the patient's involvement in
the psychotherapeutical intervention were fundamental in achieving positive results that were
maintained over a monitoring period of 3 years.
Keywords: Cognitive-behavioural treatment, insomnia, generalised anxiety, obsessions,
positive thinking.
Recibido: 20/02/2012 – Aceptado: 07/03/2012 – Publicado: 09/03/2012
* Correspondencia: [email protected]
1 Licenciada en Psicología, Máster en Psicología Clínica, Psicoterapeuta por la EFPA, Postgrado en
Medicina Psicosomática y Psicología de la Salud
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2012 Bastida de Miguel AM.
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Objetivos
Describir un caso de insomnio comórbido con ansiedad generalizada en el que se pudo
comprobar, a través de varias sesiones, que tanto la activación cognitiva como la fisiológica y la
motora ejercieron un papel de extraordinaria importancia tanto en la génesis como en el
mantenimiento de las dificultades a la hora de conciliar el sueño o a la hora de mantener un
sueño reparador y saludable. Con este caso ponemos de manifiesto el papel que juegan las
anticipaciones y sobrevaloraciones catastróficas, los alarmantes pensamientos intrusivos
acontecidos tanto en el momento de acostarse como a cualquier hora del día, la excesiva
actividad mental y fisiológica que acompañan al trastorno, la ansiedad extrema que se genera…
Todo ello puede precipitar y mantener desde trastornos del sueño hasta obsesiones que
terminan por bloquear e incapacitar a la persona que los padece tanto por incrementarse
considerablemente el problema como por generalizarse a todos los ámbitos de su vida.
Introducción
El sueño como elemento reparador se considera una necesidad básica para la supervivencia del
organismo al igual que lo son los alimentos o el oxígeno que respiramos. Nadie puede dejar de
dormir sin sufrir las consecuencias al igual que nadie puede dejar de comer o de respirar
prolongadamente. El dormir es una actividad que puede verse perturbada por múltiples
variables físicas, psicológicas o ambientales que pueden ocasionar diferentes trastornos del
sueño, siendo el insomnio uno de los más relevantes tanto por su frecuencia (el 25% lo padece
en mayor o menor medida) como por el sufrimiento o por las molestias físicas, psicológicas y
comportamentales que genera. Es importante tener en cuenta que el término insomnio
“ausencia total del sueño”, si lo tomamos en el sentido literal, es incorrecto dado que es
absolutamente imposible que se dé una ausencia total del sueño durante periodos prolongados
de tiempo, “sí puede padecerse privación pero nunca ausencia total y prolongada”.
Según el DSM-IV el insomnio primario se caracteriza por
A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un
sueño reparador, durante al menos 1 mes.
B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el
trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una
parasomnia.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium).
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o de una enfermedad médica.
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Según el CIE-10 el insomnio no orgánico se caracteriza por
Estado caracterizado por una cantidad o calidad del sueño no satisfactorias, que persiste
durante un considerable período de tiempo. La diferencia con lo que se considera habitualmente
como cantidad normal de sueño no debería ser el elemento principal para un diagnóstico de
insomnio dado que algunas personas (con escasas necesidades de sueño) duermen una cantidad
mínima de tiempo y no se consideran a sí mismas como insomnes. Por otro lado, hay enfermos
que sufren intensamente a causa de la mala calidad de su sueño, mientras que la cantidad del
mismo es valorada subjetiva u objetivamente como dentro de límites normales.
Entre los insomnes la queja más frecuente es la dificultad para conciliar el sueño, seguida de la
de mantenerlo y la de despertar precoz. Lo característico es que se presenta tras
acontecimientos que han dado lugar a un aumento del estrés vital. Tiende a prevalecer más
entre las mujeres, los enfermos de edad avanzada y aquellas personas con trastornos
psicológicos o que se encuentran en mala situación socioeconómica. Cuando se sufre
repetidamente de insomnio se desencadena un miedo creciente a padecerlo y una preocupación
sobre sus consecuencias. Esto crea un círculo vicioso que tiende a perpetuar el problema del
enfermo.
A la hora de acostarse los enfermos con insomnio cuentan que se sienten tensos, ansiosos,
preocupados o deprimidos y como si carecieran de control sobre sus pensamientos.
Frecuentemente dan vueltas a la idea de conseguir dormir lo suficiente, a problemas personales,
a preocupaciones sobre su estado de salud o incluso sobre la muerte. A menudo intentan mitigar
esta tensión con la ingesta de fármacos o de alcohol. Por la mañana suelen quejarse de sensación
de cansancio físico y mental y durante el día están deprimidos, preocupados, tensos e irritables y
obsesionados consigo mismos.
Los niños dicen a menudo que tienen dificultades para dormir cuando en realidad el problema
consiste en dificultades de las costumbres y normas de acostarse (más que en un trastorno del
sueño por sí mismo).
Pautas para el diagnóstico
a)
Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueño o para mantenerlo o
sobre una mala calidad del mismo.
b)
Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres veces a la semana durante al
menos un mes.
c)
Preocupación excesiva, tanto durante el día como durante la noche, sobre el hecho de no
dormir y sobre sus consecuencias.
d)
La cantidad o calidad no satisfactorias del sueño causa un malestar general o interfiere con
las actividades de la vida cotidiana.
El insomnio es un síntoma frecuente de otros trastornos mentales tales como los trastornos del
humor (afectivos), neuróticos, orgánicos, los debidos al consumo de sustancias psicotropas,
esquizofrénicos y de la conducta alimentaria, o de otros trastornos específicos del sueño tales
como pesadillas. Asimismo, el insomnio puede acompañar a trastornos somáticos en los que
haya dolor o malestar o al consumo de ciertos medicamentos. Si el insomnio se presenta como
uno solo de los múltiples síntomas de un trastorno mental o de una enfermedad somática, por
ejemplo, y no predomina en el cuadro clínico, el diagnóstico debe ser únicamente el del
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trastorno mental o somático subyacente. También tienen primacía diagnóstica otros trastornos
del sueño tales como pesadillas, trastornos del ciclo sueño-vigilia, apnea del sueño o mioclonus
nocturno, aún cuando tengan como consecuencia un deterioro de la cantidad o calidad del
sueño. No obstante, en todos estos casos, si el insomnio es una de las molestias más importantes
y es percibido como un trastorno en sí mismo, deberá codificarse como tal a continuación del
trastorno principal.
La calidad o cantidad del sueño, según la Asociación de Centros de Trastornos del
Sueño puede verse afectada por múltiples factores
1.
Psicofisiológico:
• Transitorio y situacional.
• Persistente.
2.
Asociado a trastornos psiquiátricos:
• Trastornos de la personalidad
• Trastornos afectivos
• Otras psicosis funcionales
3.
Asociado a uso de drogas y alcohol:
• Retirada de depresores del S.N.C.
• Uso continuado de estimulantes del S.N.C.
• Uso continuado o retirada de otras drogas (corticoides, bloqueantes adrenérgicos y
broncodilatadores)
• Alcoholismo crónico.
4.
Asociado a trastornos respiratorios:
• Apnea de sueño.
• Hipoventilación alveolar.
5.
Asociado a mioclonía y síndrome de "piernas inquietas":
• Insomnio producido por mioclonía nocturna.
• Insomnio producido por "síndrome de piernas inquietas".
6. Asociado a otras condiciones médicas, tóxicas y ambientales.
7. Insomnio de inicio en la infancia.
8. Asociado a otras condiciones de insomnio:
• Interrupciones de la fase REM.
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• Registros polisomnográficos atípicos.
• Inespecíficos.
9. Pseudoinsomnio:
• Periodo corto de sueño.
• Quejas subjetivas de insomnio, sin fundamento real.
• Inespecíficos…
Como vemos nos encontramos con variantes a la hora de tener en cuenta este trastorno pero lo
que sí debemos tener claro es que independientemente de cuál sea la causa, tanto si se da
acompañado como si se da aislado será fundamental tratarlo lo antes posible pues con su
mejoría influiremos considerablemente en la solución de otros muchos problemas
concomitantes. Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en dormir,
despertarse muchas veces a lo largo de la noche o mucho antes del momento establecido y no
volver a conciliar el sueño, tener la sensación de no haber descansado suficientemente… todo
ello no tendrá demasiada importancia si se da de forma circunstancial pero puede dar lugar a un
auténtico problema cuando el proceso se convierte en crónico y termina complicando la salud y
la vida de la persona que lo padece.
Según el DSM-IV, el trastorno de ansiedad generalizada puede definirse como preocupación
excesiva, ansiedad y expectación aprensiva sobre una amplia gama de acontecimientos o
actividades, que se prolonga más de seis meses. En este trastorno se presenta sintomatología
tanto cognitiva y fisiológica como motora. La persona puede experimentar tensión muscular,
fatiga, irritabilidad, alteraciones del sueño, palpitaciones, así como conductas de evitación.
También presenta distorsiones cognitivas referidas a una sobrevaloración de la probabilidad de
que ocurra un suceso temido, o sobre su severidad, así como infravaloración de sus recursos de
afrontamiento y de la posibilidad de recibir ayuda de otros. La ansiedad, la preocupación o los
síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad de la persona que la padece.
La ansiedad es quizás uno de los factores que más influencia tiene en el insomnio, cualquier
estado de ansiedad conlleva inevitablemente dificultades para conciliar y mantener el sueño.
Asimismo el hecho de no poder dormir genera una serie de pensamientos intrusivos
amenazantes que incrementan el malestar y con ello las respuestas ansiógenas, generando un
círculo vicioso donde respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras se alteran considerablemente
algo que, sin lugar a dudas, dificulta las condiciones para dormir, para conciliar el sueño o para
mantenerlo. El malestar y el agotamiento diurno que manifiestan los insomnes tiene mucho más
que ver con la ansiedad sufrida, tanto durante el día como durante la noche, que por la propia
ausencia de sueño pues hay que tener en cuenta la influencia de variables cognitivas que dan
lugar a pensamientos obsesivos, recurrentes y directamente relacionados con la dificultad de
dormir y el posterior disfuncionamiento diurno.
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Descripción del caso
Motivo de consulta
Se trata de una señora casada (a partir de ahora María), sin hijos, de 29 años que trabaja en una
oficina como administrativo a la vez que estudia empresariales. Tras llamar su hermana, acude a
consulta tras varios ingresos en urgencias debido a serios trastornos como consecuencia de la
ansiedad generada por no poder dormir ni de día ni de noche. Según comenta el hecho de no
poder dormir le genera tanto malestar ante cualquier motivo que termina por derivar en severos
cuadros ansiógenos acompañados de gran descontrol psicofisiológico sin que pueda hacer nada
para poder evitarlo.
Breve historia personal
Muy buena relación con padres y hermanas así como con suegros y cuñados. No hay
enfermedades importantes, problemas personales o laborales que puedan estar influyendo,
simplemente no puede dormir y esto hace que durante el día cualquier cosa le altere y la lleve a
perder totalmente el control. A nivel orgánico no hay nada que resaltar, año y medio antes de
acudir a consulta ingresó en urgencias debido a su primer ataque de ansiedad y a partir de ahí se
han dado varios ingresos más. Se preocupa por todo, por el trabajo, por la familia,
continuamente tiene que controlar todo y resolverlo todo, no soporta la incertidumbre, la
impuntualidad, el cambio de planes, la improvisación…, le encanta acudir a su pueblo natal (a
unos 20 km de donde reside actualmente), su marido quiere tener niños pero a ella de momento
no le apetece porque quiere seguir con el trabajo y con los estudios, no tiene quien le ayude y
sobre todo no quiere quedarse embarazada en sus actuales circunstancias. Según ella no
entiende el porqué de lo que pasa, pero cuando va a dormir lo primero que piensa es: “A que me
pasa” y se cumple pues efectivamente no puede dormir.
Las obsesiones-compulsiones forman parte de su vida, si su marido (a partir de ahora Pepe) se
mete en la cama a la vez que ella ya no puede dormir, pues no puede poner la TV y entonces no
se puede quedar dormida, si hace determinadas cosas ya no duerme. Cuando no duerme, que
últimamente es a diario, busca qué ha hecho para no poder dormir y así no volver a repetirlo,
todo ello hace que cada vez sean más las situaciones causantes del insomnio y que deberá evitar
para que no le vuelvan a afectar.
En una ocasión se llevó a cabo una reunión en la empresa en la que trabaja, ella pensaba que
iban a contar con ella porque el tema era importante, pero vino su superior y le dijo que no
estaba incluida esto la puso muy nerviosa, pensando en los motivos, será que no valgo lo
suficiente, será que me quieren quitar del medio…por lo que tuvo que salir a tomar el aire pues
se asfixiaba, tras darse varias instrucciones del tipo no es para tanto y qué más da, otra vez
será... se le fue pasando pero esa noche ya no durmió. Ahora ni la TV, ni las verbalizaciones que
se dice, ni el comer o no comer, ni el hacer o no hacer determinadas cosas le funciona. Cada vez
se pone más nerviosa y cada vez lo pasa peor por todo. Le han recetado ansiolíticos y somníferos
pero no quiere tomarlos por lo que acude a consulta. Lleva así desde hace año y medio más o
menos, antes de acudir a consulta. Unos 4 años antes le ocurrió algo parecido, tras consultar a
un psicólogo y aconsejada por éste optó por dejar el trabajo pues, según concluyeron, era lo que
en ese momento le producía la ansiedad.
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La entrevista nos aporta las siguientes informaciones
1. Historia del sueño
Inicio del problema: hace más o menos año y medio, no sabe a qué se debe, pero
generalmente se preocupa por todo, trabajo, familia, casa, todo tiene que estar
controlado pues no soporta las improvisaciones, está estudiando y lo hace cuando sale
de trabajar a las 7 de la tarde, no quiere tener hijos por ser muy pronto para ella, pero
el marido comienza a desearlos, según ella no tiene quien le ayude y esto le agobia.
Frecuencia: últimamente a diario.
Repercusiones diurnas: durante el día nervios y angustia por sentirse agobiada, se
levanta con la sensación de no haber descansado pero no dormita nada durante el día,
se mantiene totalmente despierta y en estado de continua alteración nerviosa.
Hábitos de sueño (diurnos y nocturnos): antes se acostaba a las 12 y se
levantaba a las 7. Ahora hace de todo lo que puede para dormir pero no lo consigue,
acostarse a diferentes horas, poner la TV, levantarse, dar vueltas, leer, comer o beber
determinadas cosas…
Tratamientos anteriores y respuesta a ellos: hace años fue a un psicólogo
porque tenía mucha ansiedad, trabajaba en una peluquería en la que delegaron
completamente en ella, esto la agobió tanto que se encontraba fatal, el psicólogo le
recomendó que dejara el trabajo pues según él era el causante. Actualmente no quiere
hacer lo mismo pues le encanta su trabajo, pero tiene miedo de caer enferma.
Enfermedades médicas y fármacos que toma actualmente: las normales,
según ella todas las pruebas que le han realizado no manifiestan ninguna enfermedad
que justifique su estado. El periodo le viene con mucha irregularidad, muy a menudo
presenta herpes y muchos dolores musculares. En cuanto a fármacos algún día toma
somníferos (cuando lleva varios sin días sin pegar ojo, como ella dice) o ansiolíticos,
prescritos por su médico de cabecera, pero no quiere tomarlos pues no quiere tener
que depender de ellos, protector de estómago debido a las muchas molestias que
padece en cuanto come cualquier cosa, analgésicos por presentar continuos dolores
musculares que la llevan al fisioterapeuta prácticamente a diario e infusiones de todo
tipo. No sale de casa sin llevar todo ello en el bolso, por si pudiera necesitarlo en
cualquier momento pues esto la tranquiliza.
Algún otro tipo de trastorno psiquiátrico: ninguno.
Consumo pasado y actual de alcohol y otras sustancias: no fuma (hace 4 años
lo dejó), ni bebe, nada que resaltar
2. Evaluación
A.
En principio, su problema tal y como ella lo define es de insomnio. No puede
dormir y cuando se levanta por la mañana tiene la sensación de no haber descansado.
B.
Datos a destacar:
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•
Está muy preocupada, porque es muy joven, no quiere tomar somníferos ni
ansiolíticos pero no sabe qué hacer.
•
Describe su problema con nerviosismo y ansiedad (perfectamente visible a simple
vista), especialmente cuando toca el tema de las veces que se pone nerviosa ante
situaciones en las que no tiene control y cuando lo tiene porque no quiere que
nada se le escape.
•
Trabaja fuera de casa y dentro aunque el marido le ayuda.
•
Vive en un pueblo cerca de su familia pero le gustaría estar más cerca pues así su
madre le podría echar una mano.
•
No tiene hijos aunque el marido comienza a plantearse tenerlos, cosa que a ella
no le apetece y eso también la pone muy nerviosa. Según manifiesta no se
encuentra en condiciones de tenerlos y eso le aterra.
•
El miedo a no dormir le provoca gran ansiedad y comienza a hacer determinadas
cosas para ver si le funcionan, se duerme con la TV puesta, se acuesta a
determinada hora y si esto le falla hace cualquier otra cosa que en cualquier otro
momento le haya funcionado.
•
No hay problemas familiares, de pareja ni económicos, todo es perfecto, así que
no entiende el porqué le ocurre.
•
Cuando se pone muy nerviosa en el trabajo u otras situaciones se dice, venga que
“tú puedes”, “otras veces te ha pasado lo mismo y lo has superado”… hasta que
poco a poco recobra la normalidad y aunque al principio esto le funcionaba
últimamente ya nada le funciona.
•
Cuando le dan los ataques de ansiedad, manifiesta sudores, taquicardia,
temblores, malestar general, falta de oxígeno al no poder respirar…Hasta
terminar en urgencias.
C. Entrevista semiestructurada
La entrevista se utilizó como medio para conocer su historia, para ahondar en los
primeros datos aportados por la hermana y posteriormente en consulta con ella
misma, e intentar a través de ella precisar las situaciones problemáticas concretas.
Con la entrevista se obtuvo el relato del temor a no dormir y no saber qué hacer. En el
relato de estas situaciones el análisis que se realizó pasó por la clasificación de:
1) Respuesta cognitiva: ideas o pensamientos que tenía, que eran del tipo de
"y si me vuelve a pasar", "seguro que hoy me ocurre lo mismo" “a que me pasa”
“es insoportable, si no duermo no podré trabajar”…
2) Respuesta fisiológica: sudores, taquicardia, temblores, malestar general,
falta de oxígeno, muy nerviosa…
3) Por último, Respuesta motora: si no se acuesta el marido con ella, se
queda viendo la tele en el dormitorio e intenta cerrar los ojos, procura
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acostarse a determinadas horas; intenta controlar todo lo que puede para
tener la seguridad de que nada se le escape y pueda provocar el insomnio.
También se analizan los recursos de afrontamiento. No sabe qué hacer pues
nada le funciona. Cuando se pone nerviosa en el trabajo por algo, se dice
“venga que tú puedes hasta que va pasando poco a poco”. Esto parece
funcionarle al principio pero cada vez le funciona menos. En general procura
evitar todo aquello que ella supone puede ser causante del insomnio o pueda
ponerla nerviosa.
Las áreas más problemáticas son: no poder dormir, ponerse nerviosa ante situaciones
donde cree no controlar de ahí que toda su obsesión sea tener todo lo que le rodea
absolutamente controlado.
D. Diagnóstico
Tras la evaluación, el primer diagnóstico se realiza a partir de la primera entrevista:
Insomnio con gran carga de ansiedad
A. Temor acusado y persistente a no poder dormir. Preocupación excesiva (diurna y
nocturna) sobre sus consecuencias. Quejas sobre las dificultades para conciliar y
mantener el sueño así como la mala calidad de éste.
B. Cantidad o calidad insuficiente de sueño que produce importante malestar o
interfiere con las actividades sociolaborales.
C. La exposición a la situación temida provoca invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de crisis de angustia ante la
idea de tener que acostarse. Alta respuesta de ansiedad con gran nerviosismo,
martilleo en las sienes, se encuentra en general fatal sólo con pensarlo.
D. Reconoce que ese temor es excesivo o irracional, pero no puede con ello, no sabe
qué
hacer.
Intenta evitar acostarse porque piensa que le va a pasar lo mismo que todos los
días y cuando lo hace se confirma pues pasa el tiempo y no puede dormir.
E. Las situaciones ansiógenas las enfrenta pero experimenta muchísima ansiedad,
utiliza autoinstrucciones de ánimo, “yo puedo” “otras veces ha pasado y lo he
superado”.
Parece
que
le
funciona.
Normalmente se produce gran anticipación de respuesta que posteriormente se
confirma.
F. Los comportamientos con anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las
situaciones ansiógenas interfieren acusadamente con su rutina normal pues está
continuamente temerosa de que le vuelva a pasar o bien no dormir o darle el
ataque de ansiedad en oficina, conduciendo o en otros lugares lo que le produce
enfado continuo, rabia, mucha angustia, mucho miedo… y un malestar
clínicamente significativo.
G. El estado ansiógeno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej. drogas o fármacos, no bebe, no fuma, no consume drogas, alimentación
equilibrada…) o de una enfermedad física y en principio parece que no hay
presencia de otro trastorno mental.
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E. Conductas problema
Las principales conductas problema se refieren a sus respuestas de ansiedad en las
siguientes situaciones:
•
Hora de acostarse (cuando se acerca la hora comienzan las cogniciones
anticipatorias de desastre y las respuestas fisiológicas y motoras, como realizar
determinados comportamientos de control para ver si hay suerte)
•
En la oficina intenta controlarlo todo, para que no haya nada que escape a su
control.
•
Están apareciendo obsesiones-compulsiones cosa que antes no le ocurría, “si
hago esto o lo otro igual esta noche duermo”…
La ansiedad en estas situaciones se caracteriza fundamentalmente por la respuesta a nivel
cognitivo, con pensamientos anticipatorios “seguro que me vuelve a pasar” “voy a dormir, a
ver si hay suerte” “si mi marido se viene a la cama conmigo, fijo que ya no me duermo, se
podía esperar…” (con la consiguiente rabia y enfado cuando su marido se mete en la cama a
la vez que ella), y respuesta a nivel fisiológico que se caracteriza por gran alteración
fisiológica.
Modelo explicativo
Hemos elaborado un modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento
del problema
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EL CÍRCULO VICIOSO
A
RESPUESTA COGNITIVA
“Seguro que no duermo esta noche”
“A que me vuelve a pasar”
“Y si me pasa, mañana tengo que trabajar”…
Gran anticipación que posteriormente se
confirma
C
RESPUESTA MOTORA
“ojos como platos”
“pone medios para evitar que vuelva a
ocurrir”… Los recursos que utiliza son
inadecuados lo que hace que se
mantengan las respuestas
B
RESPUESTA FISIOLÓGICA
“Muy nerviosa, taquicardia, temblores,
malestar general, falta de oxígeno, sudores,
dolores musculares…”
La alteración física manifiesta confirma la
cognición
F. Objetivos terapéuticos
•
Aportar la suficiente psicoinformación que nos permita enfrentar los problemas
de una forma más adaptativa.
•
Entrenar en relajación muscular progresiva para posteriormente comenzar con
desensibilización, afrontamiento del problema con recursos adecuados, etc.
•
Entrenar en respiración diafragmática y pulmonar para que pueda servir como
mecanismo de relajación, hasta dominar la relajación muscular progresiva.
•
Obtener un ritmo biológico normal, mediante intención paradójica, control de
estímulos, entrenamiento conductual y cognitivo…
•
Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta (cognitivo,
fisiológico y motor).
•
Trabajar a nivel cognitivo para cambiar los pensamientos relacionados con el
problema, utilizando las técnicas cognitivas que mejor se adecúen a ella.
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G. Autorregistros y cuestionarios utilizados
Test de ansiedad de Hamilton, Test de Sintomatología Física - Cognitiva y
Conductual, Test del sueño, Cuestionario de Oviedo del sueño.
Bitácora de sueño, para valorar qué ocurre realmente y poder trabajar con ello en
la consulta.
Autorregistros que se utilizaron en función de lo que iba ocurriendo:
Autorregistro para detectar ocurrencia y calidad del sueño.
Desarrollo del entrenamiento en relajación comprobando el número y
calidad de los entrenamientos. Se controlará el momento de inicio y el
momento final, valoración subjetiva del estado físico antes de comenzar y
valoración subjetiva del estado físico al finalizar el ejercicio de relajación.
Autorregistro para evaluar los 3 tipos de respuestas ante diferentes
situaciones.
Autorregistro de evolución de progresos de tratamiento y técnicas utilizadas
para conseguirlo.
Modelo ABC
H. Tratamiento psicoterapéutico
El tratamiento a llevar a cabo en principio será:
•
Explicación sobre el diagnóstico y modelo explicativo, definiendo el
problema, su mantenimiento y los objetivos.
•
Entrenamiento en Relajación respiratoria (pulmonar y diafragmática)
para posteriormente pasar a relajación muscular progresiva:
comenzaremos utilizando la relajación mediante respiración, hacemos varias
prácticas en la primera sesión para que ella la practique cuantas más veces mejor
y sobre todo antes de dormir.
•
El "entrenamiento en relajación muscular progresiva" de Jacobson se
aborda también en la primera sesión y en siguientes sesiones para controlar con
EMG en consulta y que pueda servir de biofeedback. Ella deberá practicarla en
casa durante todo el tratamiento, por la noche antes de acostarse, por las
mañanas antes de levantarse o bien a lo largo del día siempre que pueda dedicarle
un tiempo.
•
Reestructuración cognitiva, entrenar en detección de pensamientos que
conducen a la conducta problema dirigida fundamentalmente hacia las ideas
anticipatorias y pensamientos automáticos, intentando cambiar sus
pensamientos, mediante Parada, Detención, Reatribución, Reorientación
cognitiva, etc..
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•
Autoinstrucciones, verbalizando mensajes que le ayuden a calmar su ansiedad
y a reorientar sus cogniciones, ante algunas situaciones muy concretas.
•
Reatribuciones, examinando consecuencias, ventajas y desventajas
desarrollando alternativas a demandas concretas, desdramatizando, etc.
•
Intención
paradójica, tanto cuando no pueda dormir como
intencionadamente para comprobar qué ocurre o para controlar el sueño y el
ritmo biológico normal.
•
Técnicas distractoras como forma de evitar esos pensamientos irracionales e
intentar sustituirlos por otros más adaptativos. Habrá que insistir mucho y desde
aproximaciones cognitivas diversas.
•
Técnicas de sustitución y parada de pensamiento, como forma de
redirigir y controlar
•
Análisis de los éxitos o mejoras y de los fracasos, valorando el grado de
motivación y empeño puesto por ella, así como la eficacia de las diferentes
técnicas empleadas.
•
Exposiciones. Intentaremos someterla a exposición de situaciones que
normalmente evita y pueda considerar como causante de no poder dormir. Tras la
ejecución de estas tareas evaluaremos conjuntamente en las siguientes sesiones
las consecuencias y posibilidades.
•
Autorregistros utilizados a lo largo del tratamiento:
y
1. Bitácora del sueño
2. Autorregistro sobre la relajación
3. Pensamientos automáticos, tanto positivos como negativos,
respuesta fisiológica y motora
4. Listado de lo que ha comenzado a mejorar y estrategias utilizadas
5. Modelo ABC (en este caso demostró ser de gran utilidad)
Información resumida y bibliografía suministrada relacionada con su problema
Esta información se elaboró en base a lo que se iba detectando a lo largo de las sesiones para que
pudiera servirle de orientación además de la bibliografía recomendada (Aprender a relajar es
invertir en salud: Programa para su aprendizaje y puesta en práctica; Estrés, ansiedad,
recopilación de síntomas y alternativas psicoterapéuticas)
Higiene del sueño
1. Ajustar el reloj biológico.
Medidas para regularizar el ritmo del sueño:
•
No ir a la cama hasta que no tengas realmente sueño.
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•
Seguir un horario regular: al principio levantarte y acostarte a la misma hora todos los
días, incluso los fines de semana (máximo 1 hora +). Esto fortalece el ritmo circadiano.
En cuanto comencemos a mejorar: irte a la cama sólo cuando tengas realmente sueño
pero levantarte siempre a la misma hora aunque no hayas dormido por la noche.
•
No dormir siesta y sobre todo no dormitar durante el día, si te da sueño te lavas la
cara, tomas el aire, haces respiraciones profundas, lo que sea para no dormir.
•
Dormir lo necesario para sentirte descansada al día siguiente (ni +, ni-).
•
Si realmente no puedes dormir, o te quedas en la cama descansando a pesar de no
quedarte dormida pues el organismo descansa, se relaja y se recupera del desgaste
producido a lo largo del día o te levantas y te pones a leer por ej. hasta que tengas
realmente sueño y necesites ir a dormir.
2. Cuidar el entorno
•
Quitar todo aquello que te moleste para dormir: pendientes, reloj... Utilizar ropa de
cama y colchón cómodos.
•
Procurar un aislamiento sonoro y lumínico del espacio donde se duerme, sin TV, sin
radio, la cama es para dormir, es un condicionamiento que tenemos que establecer.
•
Mantener una temperatura
agradablemente fresca).
•
Evitar aparatos eléctricos enchufados en las cercanías de la cama, que puedan hacer
ruido, exceso de luminosidad.
ambiental
adecuada
(preferiblemente
habitación
3. Hábitos generales evitando el consumo:
•
De alcohol (como inductor del sueño causa además fragmentación, despertar precoz,
alteraciones en la arquitectura nerviosa...).
•
De excitantes: café, té, chocolate, bebidas carbónicas o energizantes (no era su caso,
pero se consideró necesario incluirlo dadas las obsesiones que manifestaba).
4. En las horas previas
•
No consumir: alcohol durante las 2 horas antes de dormir, cafeína desde las 16 h. o
durante las 6 h. previas al sueño, tabaco durante las 2 h. antes.
•
Realizar ingestiones moderadas por la noche, no acostarte con hambre ni después de
cenas
copiosas.
Mejor: leche y si te gusta caliente mejor, hidratos de carbono, lechuga y en general
cenas
suaves.
Peor: alimentos muy condimentados, chocolate o grandes cantidades de azúcar.
•
Evitar ingesta excesiva de líquidos o de comida antes de dormir.
•
Realizar actividades durante el día que te resulten relajantes: baños calientes, música
relajante, pasear, leer, andar...
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•
Técnica de relajación todos los días, tanto respiración profunda (para relajar y
oxigenar) como relajación muscular progresiva (hasta que la aprendas y realizarla
antes de dormir y por las mañanas antes de emprender la rutina diaria). Con esto
desactivaremos el sistema de excitación somática (tensión muscular) y sistema
cognitivo y fisiológico.
5. Actitudes
•
Ir a la cama sólo para dormir y mantener relaciones sexuales: no usar la cama para ver
la TV, estudiar o hablar por teléfono se trata de no romper la asociación entre
acostarte y dormir sino todo lo contrario, queremos establecer el condicionamiento
necesario para dormir.
•
Tener en cuenta que el sueño es algo pasivo, no esforzarte en dormir ni obligarte a
conseguirlo. Si no te duermes, te levantas y realizas alguna actividad relajante hasta
que de nuevo entre el sueño. Repite esto durante toda la noche si es necesario.
•
Realizar ejercicio moderado (se logrará un descanso más profundo).
•
A lo largo del día practicar respiración profunda cuantas más veces mejor tanto para
relajar como para oxigenar.
6. Técnicas cognitivas que poco a poco iremos utilizando en función de los
progresos
a) Intención paradójica (La ansiedad por conseguir el sueño y las dificultades que se
encuentran al no conseguirlo pueden retroalimentar la ansiedad y empeorar el
problema pues cuanto más se ansía conciliar el sueño, más se inhibe la aparición del
mismo).
1.
Échate en la cama y apaga la luz.
2. Intenta mantener los ojos abiertos para no dormir. Cada vez que los cierres debes
decirte: “voy a intentar aguantar un poco más”.
3. A medida que pasa el tiempo felicítate por permanecer despierta “Así es como debo
hacerlo” “Lo estoy haciendo muy bien”.
4. Si empiezas a sentirte irritable por no dormir recuerda: “el plan es mantenerte
despierta: “Lo estoy haciendo muy bien”.
5.
Intenta estar despierta todo lo que puedas.
6. Cuando ya veas que no puedes más, déjate llevar.
b) Reestructuración cognitiva: con esto intentaremos reconducir una serie de
disfunciones cognitivas que influyen de manera considerable en el insomnio
Expectativas de sueño poco realistas (lograr 8 horas de sueño todas las noches,
de momento con intentar dormir aunque sea poco es suficiente).
Conceptos equivocados sobre las causas del insomnio (no achacar el insomnio a
diferentes causas que terminen convirtiéndose en obsesiones, “si hago esto, igual
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me pasa” “seguro que me pasa porque mi marido se ha metido en la cama a la vez
que yo” “no puedo hacer esto porque me volverá a pasar”…
Ansiedad que se produce debido al esfuerzo por controlar la cantidad y calidad de
sueño.
Amplificaciones de las consecuencias por una noche de sueño escaso
tendemos a generalizar y anticipar negativamente (“ya estamos otra vez igual, no
voy a poder dormir” “lo mismo que ayer”, “no podré funcionar correctamente si
duermo mal una noche”). Es muy importante no sugestionarte con anteriores
ocasiones en las que te costó conciliar el sueño. Ahora tienes unos recursos que
antes no tenías. Ahora comienzas a superar situaciones que antes te venían
grandes…
Para llevarlo a cabo, hay que darse cuenta de estas creencias erróneas y
aprender a desarrollar ideas más positivas y menos intranquilizantes sobre el
tema.
c) Autoinstrucciones y Autoafirmaciones: se trata de emitir verbalización de
palabras que te sugieran lo que debes hacer o sentir de tal forma que te guíen hacia el
pensamiento y el comportamiento adecuado y positivo. Siempre a base de repetir y
repetir hasta automatizar “Puedo hacerlo” “Ahora dispongo de recursos que antes
no tenía” “Si me pongo nerviosa sé lo que tengo que hacer” “María respira, toma
oxígeno” “Para y controla” “No pasa nada porque no pueda dormir, por eso no me voy a
morir, con dormir un poco es suficiente, lo importante es no ponerme nerviosa y si es
necesario me obligo a no dormir hasta que no pueda más” Cada vez que no pueda
dormir me obligaré a no hacerlo pero porque yo lo decida voluntariamente…
d) Autoobservación: se trata de aprender a observarte para detectar cuándo aparecen
las primeras respuestas fisiológicas y así poder romper la cadena en su inicio y poder
controlar las respuestas cognitivas con los pensamientos que se dan y que pueden influir
en las respuestas tanto fisiológicas como motoras.
e) Detención de Pensamiento, también llamado bloqueo o parada de pensamiento. Se
trata de excluir, incluso antes de su formulación, cualquier pensamiento indeseable o
improductivo que genere emociones negativas, e inmediatamente sustituirlo por
otro incompatible, positivo y que resulte útil.
Pensamiento: “Seguro que me pasa” Respuesta: “María NO” “María respira” “Puedo
hacerlo”... Se trata de romper la cadena para evitar que las señales físicas se disparen,
es más fácil controlar cuando comienzan a darse que cuando ya están disparadas.
f) Técnicas de sustitución del pensamiento negativo por uno incompatible o
distractorio. Por ejemplo, en vez de “A que me vuelve a pasar y no puedo dormir”, se
sustituye por “Estoy trabajando para resolverlo y lo estoy haciendo lo mejor que
puedo, me siento orgullosa” “Antes no tenía recursos ahora empiezo a tener alguno,
seguro que lo consigo, todo depende de mí y si es necesario seré yo la que me impida
dormir hasta que no pueda más” o cualquier otro pensamiento positivo y que te resulte
útil.
g) Técnicas de Distracción: cambiar la atención desde tu estado interno hacia lo
externo, es decir cualquier cosa que te ayude a disminuir las respuestas fisiológicas,
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modificar el estado de ánimo negativo o anticipatorio del problema hacia otro más
positivo, etc.
Por ej. Centrar la atención en los elementos del ambiente verbalizándolos, siendo lo
más detallista posible (por ejemplo, “en esta cafetería hay diez mesas con manteles
blancos, las paredes son azul claro con una ventana cada cuatro mesas. Hay una
señora que...) También puedes volar con tu imaginación a situaciones
enormemente placenteras y relajantes…
Puedes hablar sobre algún tema iniciando una conversación con un amigo, familiar
o compañero de trabajo…
Es muy importante combinar una estrategia de distracción con un ejercicio de
relajación para reducir la ansiedad en casos necesarios (se trata de establecer
nuevas asociaciones utilizando la respiración por ej. como elemento de relajación
hasta que dispongas de mayor control en la progresiva).
h) Aplicación sistemática de reforzadores contingentes a la aplicación de cualquier
técnica que hayas utilizado y que haya resultado ser eficaz. Se trata de valorarlo “Bien
hecho” “Esto sí que me ha funcionado” “Lo he hecho muy bien pero la próxima lo haré
mejor” “Todo es cuestión de esfuerzo y yo no carezco de ello”… Plantarte la medalla y
reconocértelo.
i) Búsqueda de pensamientos positivos con eliminación de los negativos mediante
sustitución, parada, distracción etc. Cuantos más pensamientos positivos generemos
mejor, incluso los registraremos para que aprendamos a detectarlos y puedan
automatizarse. Por ej. “Hoy voy a estar atenta, en cuanto surja algún pensamiento
improductivo voy a practicar con alguna de las técnicas” “Hoy he controlado…” Se trata
de estar atenta a lo que ocurre pero con la mirada puesta en intentar generar el mayor
número de pensamientos positivos y ponerlos en práctica. Anotarlos y de vez en cuando
revisarlos para recordar el progreso que estamos realizando.
j) Terapia racional mediante contrastación, para ver si hay o no una base sólida que
justifique lo que estamos pensando y refutación de ideas irracionales o creencias
irracionales, mediante discusión. Por ejemplo:
1) “Como ayer no pude dormir, seguro que hoy tampoco puedo” 2) “Si se mete Pepe
conmigo seguro que no puedo quedarme dormida”… ¿Qué otras afirmaciones
puedo hacer y que contradigan éstas? Por ejemplo podríamos debatirlo pensando
lo siguiente, 1) "Ayer no tenía estrategias, hoy sí y voy a ponerlas en práctica” 2) “Porque
una vez haya ocurrido una cosa, no tiene porqué volver a ocurrir siempre” 3) “Si no
ocurre lo que temo, lo voy a provocar y así aprendo”
k) Técnica resolución de problemas (técnica para cambiar los tres sistemas de
respuesta y mejorar así tu calidad de vida) Ante un mismo problema podemos
reaccionar de muy distintas formas y en función de ello así nos sentiremos y así
resolveremos. Se trata de aprender a detectar lo que realmente ocurre, seleccionar la
mejor alternativa de entre las posibles, llevarla a la práctica y analizar las consecuencias
para aprender a modificar lo inadecuado y resolver de forma racional y adaptativa
cualquier problema que pueda plantearse o me provoque malestar.
Para aprender a controlar los pensamientos automáticos lo primero que tenemos que hacer es
aprender a identificarlos así como reconocer las señales físicas con las emociones negativas o
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positivas que acompañan y las respuestas motoras. En principio muy básico para ver cómo
respondes: reflejando día, hora y situación. Respuesta cognitiva: pensamientos automáticos
que aparecen en ese momento. Respuesta fisiológica: síntomas físicos con las emociones y
Respuesta motora: acciones llevadas a cabo. Ver ej.
Autorregistro
DÍA Y HORA
SITUACIÓN
R. COGNITIVA
PENSAMIENTOS
R. FISIOLÓGICA
RESPUESTA
SÍNTOMAS QUE MOTORA
APARECEN
¿QUÉ HAGO?
Ej.
Me
voy
a
Lunes a las 12 horas
enfrentar
a
esta Me siento muy bien,
Ej. Nos vamos a
situación y a todas las sin ninguna señal de
dormir
los
dos
que antes me daban ansiedad…
juntos…
miedo…
Nos vamos a la cama,
charlamos un rato,
hago mi relajación y a
dormir
Molestias
en
el
estómago,
Ej. Seguro que no me
palpitaciones,
puedo dormir, a que
temblor…
me pasa lo mismo
Me
siento
que otras veces…
angustiada, asustada,
no puedo respirar…
Me quedo con los
ojos abiertos, me
levanto, me voy al
salón, estoy un rato
sentada, vuelvo a la
cama, me dan las 4 y
me vuelvo a levantar
Martes a las 12 horas
Ej. Me voy a dormir…
Ej. Y si no me
duermo,
“Basta”
“Mejor, así practicaré
las técnicas que estoy
Miércoles a las 12 aprendiendo”
horas
“Cuanto más tarde
Ej. Me voy a dormir… me
duerma
más
tiempo tendré para
practicar”
“Cuanto
más practique mejor
sabré hacerlo”…
Utilizo una técnica
distractora
para
parar
los
pensamientos
Comienzo a sentir negativos,
utilizo
palpitaciones
y autoinstrucciones,
nervios, pero luego utilizo relajación y
muy bien.
discusión de ideas
irracionales. Pongo
en
práctica
los
recursos que estoy
adquiriendo
En función de cómo vayamos evolucionando incluiremos autorregistros para detectar aquello
que vayamos controlando y las técnicas utilizadas para conseguirlo. Ver ejemplos.
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Autorregistro para detectar ocurrencia y evolución del sueño
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
Por
la
mañana,
lo
ocurrido
al
acostarme:
Hora a la que
me
voy
a
dormir.
Hora a la que
me
quedo
dormida.
Dificultad para
conciliar
el
sueño,
qué
pienso,
qué
siento y medidas
tomadas.
Tiempo total y
calidad
del
sueño
Hora a la que
me levanto de la
cama dando por
finalizado
el
periodo
de
sueño.
Durante
el
día:
Información
correspondiente
a
la
fatiga
diurna.
Períodos
de
sueño durante el
día.
Duermo durante
el día o qué hago
para no dormir
en
caso
de
darme sueño.
Consumo
de
cafeína y otros
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AUTORREGISTRO DE LOGROS Y ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Haz un listado de qué es lo que has comenzado a Haz un listado de las estrategias que has puesto en
mejorar y que está
funcionamiento para solucionar el problema
relacionado con el problema
AUTORREGISTRO SOBRE TIEMPO DEDICADO A RELAJACIÓN Y VALORACIÓN SUBJETIVA
Tiempo
empleado:
Inicio
Tiempo
empleado:
Finalización
Valoración subjetiva del estado Valoración subjetiva del estado físico
físico antes de comenzar
después de finalizar
Desarrollo de las sesiones
El desarrollo de las sesiones, la evaluación y las técnicas terapéuticas utilizadas pueden verse en
la (Tabla 1). La periodicidad de las sesiones será de una a la semana con una duración de 2h por
sesión.
Tabla
Desarrollo de las sesiones
SESIÓN
Nº
1
PROCESO TERAPEÚTICO
Entrevista inicial para establecer y delimitar el problema.
Le mando para casa: Test de Sintomatología Física-Cognitiva y Conductual
Test de ansiedad de Hamilton
1ª
Test del sueño
Cuestionario de Oviedo del sueño
Inicio Relajación Muscular Progresiva de Jacobson y Relajación mediante respiración
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La entrevista los test y cuestionarios ponen de manifiesto multitud de respuestas cognitivas, fisiológicas y
motoras sintomáticas de gran estrés y ansiedad con numerosos elementos obsesivos de evitación, con
numerosas compulsiones generalizadas a numerosas situaciones y objetos, sin ningún tipo de estrategia
racional de afrontamiento.
2ª
Revisión de lo realizado en semana anterior, explicación del diagnóstico y del tratamiento que llevaremos
a cabo. Revisión de relajación y contrastación con EMG (valores muy altos y dispares). Valoración de los
autorregistros.
Viene muy contenta, le parece imposible lo bien que le está viniendo la relajación. Es capaz de detectar
varias señales físicas. Cambia la imagen: se va a montaña y se ve rodeada de verde con un paisaje muy
agradable.
Le doy por escrito lo que pretendemos conseguir y diferentes estrategias para lograrlo.
Revisión de lo realizado en semana anterior. Revisión de autorregistros. Comprobación de relajación y
contrastación con EMG.
Sigue mejorando y percibiendo mayor control, muy contenta con relajación.
Mejoran sus respuestas cognitivas e introducimos pequeños enfrentamientos y no evitación.
3ª
Las respuestas fisiológicas han mejorado considerablemente según manifiesta verbalmente y a través de
los autorregistros.
El sueño comienza a no provocar tanto malestar.
Introducimos el Modelo ABC pues lo ha entendido bastante bien y lo pone en práctica ante varias
situaciones personales, de trabajo, etc…
Continuamos con relajación y comenzamos con diferencial, dado que manifiesta lo bien que le está
viniendo y las sensaciones tan agradables que le provoca.
Revisión de lo realizado en semana anterior. Revisión de autorregistros.
Con la relajación está encantada, comienza a percibir los beneficios físicos, menor tensión en espalda y
cuello, mayor control de respuestas fisiológicas, comienza a percibir las primeras manifestaciones físicas
de ansiedad y a controlar mediante parada de pensamiento, autoinstrucciones, sustitución, anticipación
de respuesta y sobre todo con relajación.
Sigue mejorando y percibiendo mayor autocontrol.
4ª
Mejoran sus respuestas cognitivas y ampliamos el enfrentamiento y no evitación a cuantas
más situaciones mejor.
Las respuestas fisiológicas han mejorado considerablemente según manifiesta verbalmente y a
través de los autorregistros.
El sueño comienza a controlarse.
El Modelo ABC le resulta de gran utilidad
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Continuamos con relajación y seguimos con diferencial
Revisión de lo realizado en semana anterior. Revisión de autorregistros.
Revisión de relajación
Revisión de estrategias y técnicas utilizadas (Parada, Respiración, Autoinstrucciones, Autorrefuerzo,
Relajación todos los días, Reatribución, Sustitución…)
Revisión de autocontrol.
Revisión de respuestas cognitivas, fisiológicas (EMG) y motoras. Comprobamos enfrentamientos y no
evitación a distintas situaciones...
Las respuestas fisiológicas han mejorado considerablemente según sigue manifestando verbalmente y a
través de los autorregistros.
5ª a 8ª
El sueño parece mejorar, sigue manifestando alguna anticipación negativa pero la controla. Según
autorregistro duerme lo suficiente y con buena calidad a pesar de sentirse algo nerviosa en lunes, martes y
miércoles resto de semana muy bien.
Con el Modelo ABC se siente muy cómoda y lo pone en práctica ante varias situaciones con resultados
muy satisfactorios.
Seguimos con relajación progresiva y con relajación diferencial. Respiración pulmonar y diafragmática.
La percepción de control sigue incrementándose. Comienza a controlar pensamientos y enfrentamientos a
situaciones ansiógenas. Mejora considerablemente estado de ánimo. No se irrita con tanta facilidad como
antes. No necesita esforzarse tanto para conseguir percepción de control. Cada vez utiliza con más soltura
técnicas como: discusión de ideas, parada de pensamiento y sustitución, autoinstrucciones,
autoafirmaciones, el modelo ABC le sirve de gran ayuda pues le permite percatarse de qué hacer y cómo
ante distintas situaciones, la respiración y la relajación las lleva muy bien (EMG 30-20 baja hasta 6
con facilidad en determinada posición de cabeza frente a primeras medidas 190-230/90-97).
Sigue manteniendo buenos resultados, sigue controlando sueño, enfrentamiento a situaciones.
Viene Pepe y comentamos cómo puede ayudar a María. Le tranquilizo pues está muy asustado porque no
sabe cómo ayudarla cuando ella se pone tan mal. A partir de ahora no contribuir a evitarle
enfrentamientos. Ella sabe muy bien lo que tiene que hacer. Por ello ¡al ataque como él dice!
María sigue mejorando y lo vemos con los autorregistros. Cada vez superando y enfrentándose a más
situaciones.
9ª
Viernes por primera vez tiene mucho sueño, a la mañana siguiente se despierta justo antes de que le
suene el despertador, anteriormente esto nunca le había ocurrido. Normalmente se ponía dos
despertadores por si no se despertaba, en caso de que se quedara dormida, y a pesar de que esto nunca
ocurría.
Miércoles comienza a no tener que forzar el modificar los pensamientos negativos.
Muy contenta por superar las pequeñas crisis. De vez en cuando se pone nerviosa pero no dura mucho.
Jueves reunión en trabajo y no cuentan con ella. Antes hubiera supuesto un ataque de ansiedad
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considerable. Ahora se pone nerviosa y con algo de angustia pero lo controla. Utiliza parada de
pensamiento, respiración, autoinstrucciones y reatribución.
Sábado Se presenta una situación muy complicada: esquiando se mete en una pista roja y cuando se da
cuenta se bloquea, comienza a temblar, a sudar, con gran pánico, su hermana la anima a seguir pero se
queda bloqueada y muy asustada. Tras parada de pensamiento, respiración autoinstrucciones y
autorrefuerzo controla la situación y baja sin problemas. Se aplica una medalla y se percata que ha sido
capaz de controlar y superar una situación que anteriormente hubiera supuesto tener que pedir ayuda y
posiblemente terminar en urgencias, con lo que esto hubiera supuesto pues podría haber generado una
nueva fobia y evitación a seguir esquiando.
Domingo: esa misma noche se vuelve a presentar “Y si no duermo”… con anticipación de posible noche
de insomnio. Consigue superarlo utilizando las técnicas que va interiorizando más discusión de ideas.
Comienzan a producirse pensamientos positivos respecto a la hora de dormir.
Se pone menos nerviosa cuando llegan tarde los demás, ahora es capaz de gastar bromas al respecto
(antes no soportaba la impuntualidad pues le generaba muchísimo miedo el no controlar lo que pudiera
ocurrir).
Comienza a ver el trabajo desde otra perspectiva.
Si hay cambios de planes por parte del marido, amigos, familiares… no se irrita tanto (antes no lo
soportaba)
Comienza a tener en cuenta más alternativas que anteriormente le pasaban desapercibidas (antes blanco
o negro)
Comienza a soportar que su marido haga ruido cuando come, deje las cosas tiradas o no las haga cuando a
ella se le ocurre que debiera hacerlas…
En el trabajo comienza a controlar y a sentirse más tranquila ante situaciones que ella no puede controlar,
como por ej. cuando hay mucho trabajo, clientes pesados, compañera que se va antes de tiempo…
Su marido la golpea sin querer en las gafas, antes hubiera supuesto una batalla, ahora sin problemas, por
el contrario lo comentan y sirve para reforzar su progreso.
Martes: llama muy preocupada porque lleva dos noches que ha dormido muy mal, la
primera se pasa toda la noche sin dormir, la segunda se asusta por si le ocurre lo mismo
que antes y se toma un somnífero. Por la mañana muy preocupada y nerviosa por haber
tomado el somnífero, en general pasa el día trastornada por lo que llama para comentarlo
pues tiene miedo de que vuelva a ocurrir lo mismo de siempre y no pueda dormir otra vez,
la tranquilizo y le explico que es normal que se presente un retroceso, pero que esto nos
ayuda a seguir poniendo en práctica las estrategias y así poder dominarlas e
interiorizarlas. Se queda mucho más tranquila.
El pequeño retroceso coincide con haber estado 15 días sin acudir a consulta. Se consideró oportuno
hacerlo, por un lado porque cada vez iba mejor y por otro porque se consideró interesante ver qué ocurría
tras intentar comenzar a verla cada 15 días e introducir elementos que pudieran introducir descontrol por
su parte y el hecho de ir a esquiar pareció una buena oportunidad para comprobar qué sucedía, dado que
el ambiente escapaba a su control.
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Como suponía no fue tan grave como ella supuso. Llevó muy bien el estar 15 días sin acudir a consulta.
Durante esos 15 días superó muy bien las situaciones ansiógenas que se fueron presentando, el no dormir
ya no le provoca tanta ansiedad por el contrario le sirvió para contrastar que podía estar relajada a pesar
de no dormir y eso le sirvió de refuerzo pues a pesar de estar agotada le llenó de satisfacción al no ponerse
nerviosa. Eso antes hubiera sido caótico.
También comienza a percatarse de que es normal no dormir alguna noche o dormir mal pues a mucha
gente le pasa, es algo que comienza a contrastarlo preguntando, lo cual hace que se lleve una sorpresa.
Antes eso ni se lo planteaba.
Cada vez percibe mayor autocontrol, mayores sensaciones de relajación, mayor satisfacción
personal, más alegre, más natural ante las autoinstrucciones, mucho más tranquila, con mayor capacidad
para resolver problemas y enfrentarse a ellos, según manifiesta ella misma y muestran los autorregistros.
Cada vez presenta menos dificultades para dormir a pesar de los pequeños coletazos que puedan
darse, que incluso nos viene fenomenal que se produzcan pues nos permiten afianzar las estrategias de
autocontrol y enfrentamiento, pues se queda en la cama practicando las técnicas, lo cual le calma
considerablemente.
El horario de descanso nocturno, según los autorregistros, es estupendo (de 24 horas cuando queda
dormida a 8h cuando se levanta) La dificultad para conciliar el sueño prácticamente nula pues
cada vez está más convencida de que se va a dormir y si no duerme por lo menos descansa. Eso antes
suponía un caos.
10 a 12
Con el trabajo y las situaciones diarias mejorando considerablemente. Su percepción de
control aumentando. Ahora el exceso de trabajo en vez de ponerla nerviosa le encanta pues le permite
realizarse profesionalmente, llenándole de orgullo el que dependan de ella a la hora de resolver los temas
laborales, pedir o preguntar por determinadas cosas. Antes esto hubiera sido un auténtico
problema ansiógeno.
Según autorregistros, su valoración cada vez es más positiva, más relajada, más tranquila y
optimista. Son términos que cada vez son más constantes en su repertorio, todo ello nos lleva a mejorar
las respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras considerablemente. Antes totalmente distorsionadas.
Con Pepe, su esposo, todo mucho mejor. Durante estas semanas la llama un día porque no viene a
comer, y según María no pasa nada como hubiera ocurrido antes sino todo lo contrario, sobre la marcha
decide irse a comer a su pueblo natal ella sola y lo hace encantada. Antes esto hubiera supuesto un
auténtico problema debido al cambio de planes.
Las técnicas las sigue practicando y le ayudan, poco a poco, a que formen parte normalizada de su
repertorio comportamental. Parada, respiración, relajación profunda, rápida y diferencial,
autoinstruciones, intención paradójica, discusión de ideas, reatribución, resolución de problemas, modelo
ABC son las más utilizadas. Aportando cada vez más alternativas, mayor percepción de control y
autorrefuerzo por logros obtenidos.
La percepción de mejoría incrementándose considerablemente: Puede quedarse en la cama sin
dormir y sin ponerse nerviosa. Puede controlar los nervios en el trabajo, en situaciones familiares y
sociales.
Han mejorado considerablemente sus relaciones con los demás. Ya no pierde los nervios cuando hay
cambio de planes, impuntualidad de los demás o acontecimientos improvisados y dispares.
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Es mucho más asertiva a la hora de exponer su opinión ante cosas que le molestan o le agradan.
Comienza a ver lo positivo de las situaciones.
A través de la observación está aprendiendo a comprobar cómo se toman las cosas los demás, qué hacen
ante determinadas situaciones y cómo las resuelven, cosa que le permite aprender de ellos y llevarlo a la
práctica.
Los resultados con EMG en consonancia. No sólo hay autopercepción positiva del progreso sino que
podemos constatarlo con valores obtenidos con EMG. Comienza con 20 y baja rápidamente a 6
simplemente con proponérselo.
Provocamos incremento de respuesta fisiológica y como máximo sube a 30-40, imposible pasar de ahí.
Con gran facilidad y sólo con darse la autoinstrucción de relajar baja a 3,2. Con mucha facilidad se
mantiene en 4 mientras mantenemos conversaciones sobre situaciones acaecidas en el trabajo, en casa,
con amigos...
Como el ritmo biológico del sueño lo lleva muy bien, incorporamos el ir a dormir sólo cuando
tenga realmente sueño y no pueda más. Y excepto los días que tenga que ir a trabajar que se pondrá
el despertador, el resto se levantará cuando se despierte (intentamos ver qué ocurre cuando introducimos
elementos de incertidumbre y de no control).
Seguirá enfrentándose a cuantas más situaciones estresantes mejor sin permitirse ningún tipo
de evitación. Se trata de buscar el descontrol para ver cómo lo enfrenta y cómo lo resuelve.
Seguirá con los autorregistros para ir poco a poco retirándolos.
Al terminar la última sesión la dejo con la duda de si vendrá o no el día que la toca y quedo
en avisarla, quiero ver su reacción y cómo se enfrenta a la nueva situación, quiero conseguir que no se
produzca dependencia psicoterapéutica y que ella misma sea capaz de resolver cualquier situación que se
pueda presentar, en cualquier momento y sin previo aviso. Eso antes le provocaba muchísimo malestar y
muchísima ansiedad, pues necesitaba tenerlo todo supercontralado, pero considero que ya está en
condiciones de enfrentarse a situaciones que no dependan de ella.
Por ello quedo en avisarla. Pretendo que genere estrategias que la lleven a contrastar empíricamente que
nada es obligatoriamente controlable y que todo se puede resolver en función de cómo se presenten los
acontecimientos.
Esperaré a llamarla con un día de antelación. La intención es que si todo va bien iniciar el
seguimiento cada 3 semanas e ir progresivamente ampliando el plazo hasta el alta definitiva.
13 a 15
Según lo esperado todo se desarrolla positivamente. El sueño se consigue sin problemas y excepto 2 días
que tarda en dormir, el resto lo consigue en ½ hora, lo justo para hacer su relajación, no se percibe
ninguna dificultad y cuando surge lo acepta de forma positiva y sin complicarse la vida como lo hacía
antes, cada día que pasa sigue aumentando su percepción de control racional y formando parte de su
repertorio como algo natural.
El tiempo y la calidad del sueño muy bien, normalmente suele dormir entre 7 ó 7 horas y media, los
días que duerme algo menos lo hace sin nervios ni ansiedad y con tiempo suficiente como para descansar.
Las expresiones como “Muy contenta por cómo va todo” “Muy contenta y sorprendida porque los
cambios de planes ya no me afectan negativamente” “Ya no pienso tanto en ir a dormir” “Mucho más
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relajada y tranquila durante el día”… “Contenta porque ya no generaliza como antes y es capaz de percibir
que controla sin obligaciones” “Agotada en alguna ocasión pero contenta y relajada” “Mucho más
comprensiva con los demás” “Su asertividad mejorando considerablemente y con ella su orgullo y
autoestima” “La sensación de estar mucho más relajada es algo habitual” “Casi no se cree que pueda estar
tan bien” “Las discusiones con Pepe no se dan desde que ha comenzado a percibir mayor dominio” “Las
relaciones sociales y laborales han mejorado considerablemente” “Lo mismo ocurre con las familiares”…
Alguna noche aparece la idea irracional “Y si…” pero la controla perfectamente y sin problemas
(parada, respiración, relajación, reatribución, autoinstrucciones, discusión…) Se da perfecta cuenta de que
el “Y si…” no tiene sentido pues comienza a no sentir nada ante él y puede comprobar que duerme y se
levanta descansada. Así que para qué perder el tiempo pensando tonterías “comenta”.
Los problemas los va resolviendo mediante enfrentamiento y con asertividad. Felicita a su
exjefa cosa que antes le habría provocado muchísima angustia. Lo hace un poco nerviosa pero
resolviéndolo sin ningún tipo de evitación (parada, y autoinstrucciones del tipo no tengo que evitar).
Las respuestas anticipatorias disminuyendo y controlando, ya no aparece ansiedad, algo de
nervios ante alguna situación pero perfectamente controlado.
Los cambios de planes sin problemas, los resuelve tranquila y relajada. Durante las siguientes
semanas surgen varios casos como por ej. “situación en la que tras haber hecho planes para un lunes, su
hermana le dice que no puede, luego que sí, luego que no… la marea pero sin que esto le suponga ningún
problema” “con Pepe que lleva a una amiga a comer sin avisarla” “con Pepe que decide ir a comer a casa
de sus padres, sin previo aviso, cuando viene la hermana de María y su cuñado a pasar el día con ellos”
“con Pepe que mete en la lavadora y después en la secadora ropas que no se pueden meter y lógicamente
se estropean” “cambio de planes, a última hora, por no subir a cenar al pueblo natal de María”, “con Pepe
que tira la leche por la mesa, ella lo limpia y como si nada pues considera que ha sido un accidente” “con
Pepe que no acaba de decidir si se van o no de viaje un fin de semana”… Le resulta increíble que tras todos
estos eventos no se enfade. Ante estas situaciones no sólo responde muy bien y con alegría sino que
comienza a sentirse orgullosa y a disfrutar del cambio que poco a poco va experimentando.
A nivel personal el cambio es abismal, se siente muchísimo mejor consigo misma y con los que le
rodean.
Sus relaciones de pareja han mejorado considerablemente, incluso comienza a plantearse la
posibilidad de tener hijos.
A nivel profesional muchísimo más relajada pues en el trabajo responde de una forma mucho más
asertiva ante las peticiones de sus compañeros y fuera de él muchísimo mejor pues ya no se lo lleva
consigo a casa.
A nivel fisiológico su mejoría ha sido considerable, ya no hay dolores musculares, los herpes ya no
se dan como antes, ya no necesita tomar protector de estómago para poder comer sin molestias, la
regularidad de su periodo ha mejorado, ya no se dan esos ataques de angustia, por el contrario toda ella
está muy mejorada y relajada. Su cara ya no presenta el rictus angustioso que tenía al principio de la
psicoterapia. Su organismo comienza a responder con equilibrio y normalidad, en general su mejoría no
sólo la constata ella sino también los que la conocen. El sueño comienza a normalizarse a pesar de algún
pequeño coletazo, su percepción es de “Aquí no pasa nada y si no duermo descanso”
Por primera vez consigue detectar los latidos del corazón durante la relajación profunda,
con tal fuerza que se asusta mucho y deja de hacerla. Le explico su importancia pues nos indica un grado
de relajación muy alto, no siente ya la parte superior del cuerpo, si todo sigue así no tardará en tener un
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gran dominio, cosa que nos ayudará muchísimo en la resolución definitiva.
En general su mejoría es considerable en sus tres niveles de respuesta “cognitivo, fisiológico y
motor” A nivel cognitivo su mejoría ha sido considerable pues se encuentra mucho más reestructurado,
autocontrolado y con muchas menos distorsiones cognitivas que en caso de darse las controla con rapidez
y sin gran esfuerzo, las autoinstrucciones comienzan a ser naturales y pierden su artificialidad, lo mismo
ocurre con el resto de técnicas empleadas ahora ya no le supone ningún esfuerzo echar mano de ellas.
“Las medallas como autorrefuerzo cada vez son más continuas” y todo ello hace que la respuesta
fisiológica ayudada con la relajación pierda protagonismo y en consecuencia su respuesta
comportamental haya mejorado también considerablemente tanto a nivel personal como profesional y
social pues deja de estar bloqueda e inhibida por el miedo a que pueda darse un ataque ansiógeno.
Incorporamos el irse a dormir sin horario, cuando tenga sueño o le apetezca, combinando la exigencia de
horario con la libertad total, el levantarse excepto los días de trabajo cuando quiera. Seguir con
autorregistros pues están resultando fundamentales para anticipar, detectar, modificar, controlar y sobre
todo para percibir el progreso en todas sus dimensiones.
A partir de aquí, iniciamos el seguimiento cada 3 semanas en principio y después 1 vez al mes hasta alta
definitiva
El hecho de pasar a seguimiento no altera los resultados.
Siguen los progresos, continúa resolviendo fenomenalmente bien las distintas situaciones que se van
presentando. Su percepción de control sigue mejorando considerablemente.
Ha mejorado considerablemente su vida personal, familiar y laboral.
A nivel físico, mejoran las constantes biológicas, ahora todo su organismo responde mucho mejor, las
respuestas de ansiedad se controlan muy bien, resuelve situaciones que antes hubiera sido impensable. El
sueño comienza a normalizarse y a percibir como algo normal “el dormir regular alguna noche o esas
respuestas anticipatorias de “Y si no duermo” ahora ya no representan una catástrofe. Con la relajación ha
llegado a percibir cómo si las manos le ardieran (muy buena señal de progreso). A veces no se siente, es
como si flotara o tuviera un gran volumen. Con estos niveles es normal que se sienta mucho mejor.
16 a 19
A nivel emocional, mucho más feliz y mucho más contenta. No sólo se ayuda a sí misma sino que
ahora ayuda a una compañera con sintomatología similar a la que ella padecía (y en la que ve
perfectamente reflejado lo que a ella le ocurría anteriormente). Eso nos puede ayudar a mantener los
resultados pues al tener que ser modelo de su compañera reforzará el mantenimiento del cambio así como
su perfeccionamiento y progreso.
A nivel cognitivo y comportamental: según María lo que mejor le está funcionando es la relajación,
por supuesto, pero también respiración, parada, autoinstrucciones, autorrefuerzo, sustitución, y sobre
todo discusión de ideas, se lo discute absolutamente todo lo que puede provocar un malestar, ahora ya no
le cuesta trabajo identificar qué está pensando y qué está provocando o puede provocar un problema,
rápidamente lo discute y se queda con la alternativa más adaptativa y saludable, prácticamente ya ha
pasado a ser automático, ya no le resulta artificial entablar una discusión o aportarse las
autoinstrucciones adecuadas es como si formaran parte de su repertorio.
La desconexión con el trabajo es total. Cada cosa en su momento, las tareas las realiza mucho mejor
y mucho más relajada, ya no se deja abatir por las circunstancias. Comienza a llamar la atención si algún
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día está triste o tiene mala cara, antes eso era lo normal en ella.
Duerme mucho mejor, incluso a veces se queda dormida antes que Pepe. Hay días que se siente cansada,
pero se sobrepone rápidamente pensando en positivo y no dejándose arrastrar por las situaciones.
Su autoestima incrementándose considerablemente, ahora puede confiar perfectamente en sus
posibilidades, manifiesta una mayor seguridad en sí misma y en su capacidad para resolver, es consciente
de que todo depende de ella. Es curioso cómo un síndrome ansiógeno como el que María padecía puede
llevar a una persona tan capaz como ella a percibir un descontrol tan grande y una incapacidad tan
abrumadora y agobiante que la mantenía en un estado caótico y que podía haber tenido unas
consecuencias tremendamente negativas, autodestructivas e incapacitantes.
El humor también ha mejorado considerablemente tanto con Pepe como en la oficina u otros
ambientes, lo que hace que se sienta mucho mejor, más animada y feliz.
Mucho más reflexiva y racional, tanto el trabajo como las diferentes situaciones a las que se enfrenta
y entre ellas por ej. el esquí o el trabajo están colaborando en potenciar su percepción de control pues va
venciendo situaciones complicadas que antes hubieran supuesto un gran problema. Ahora disfruta
esquiando, planifica el trabajo y su vida de una forma mucho más racional y controlada, no permite que
las situaciones incluso las complicadas le compliquen la vida, las resuelve con asertividad y una vez
resueltas a por otras “según explica llena de satisfacción”.
La mejoría sigue evolucionando según lo esperado. Cada vez mayor control, mayor dominio,
mayor seguridad y confianza en sus capacidades, las estrategias que utiliza son las adecuadas y cada vez
las va perfeccionando más.
Las respuestas fisiológicas están perfectamente controladas así como las cognitivas y en consecuencia las
motoras.
Para los próximos días iremos quitando importancia a los autorregistros enfocados a evaluar el sueño,
seguiremos con el listado de percepción de control, con la discusión de ideas a través del modelo ABC e
incluimos un listado de “Activación conductual” que consiste en enumerar todos aquellos
comportamientos o actividades placenteras que ella haya provocado y donde haya podido disfrutar por
mínimo que haya sido el disfrute. Se trata de provocar actividades placenteras para realizar tanto a nivel
individual como interpersonal. No sólo se trata de pensar en positivo sino también de actuar en positivo
compartiendo experiencias gratificantes, planificándolas y comprobando sus resultados. Esto afianzará y
fortalecerá la percepción de control además de aprender a detectar que las cosas gratificantes a veces
vienen solas pero también hay que provocarlas para que unas cosas nos lleven a otras.
Siguen incrementándose los progresos, cada vez lo hace mejor y con mayor percepción de control.
20 a 23
A nivel físico, todo su organismo responde mucho mejor, el periodo le viene ya con normalidad, los
dolores musculares ya no representan un problema de tal forma que ya no requiere fisioterapia para
resolverlos, antes era imprescindible, los dolores de cabeza han desaparecido antes era imprescindible
tomar continuamente analgésicos, el estómago ya no requiere protectores y puede comer lo que le apetece
sin que nada le siente mal, cada vez resuelve mayor número de situaciones. La respuesta de estrés
controlada, se presenta la respuesta imprescindible para poder activarse y funcionar con normalidad pero
en cuanto detecta que puede dispararse la controla sin problemas con autoinstrucciones, respiración,
relajación rápida y en su caso discusión de ideas. El sueño prácticamente normalizado, muy de vez en
cuando se presenta alguna respuesta anticipatoria de “Y si no duermo” pero rápidamente mediante
autoinstrucciones, respiración y discusión lo controla sin problemas.
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Con la relajación ha llegado a percibir los latidos del corazón en zonas distales, ha llegado a no sentir su
cuerpo, si exceptuamos los latidos cardiacos. A veces no se siente llegando a confundir la realidad con el
sueño pues pierde la noción de estar despierta o dormida en un determinado momento de la relajación.
Le animo a quedarse en este estado pero intentando ser consciente de la situación para poder
disfrutar de ello. Con estos niveles es normal que se sienta mucho mejor.
A nivel emocional, la mejoría es considerable. Sigue ayudando a su compañera con sintomatología
similar a la que ella padecía. El humor y la satisfacción forman parte de su actitud tanto para ella como
para los que la rodean. La percepción no sólo es subjetiva sino también objetiva pues todos los que
comparten su vida han percibido el cambio experimentado.
A nivel cognitivo y comportamental: según María el cambio es tan importante que es como si fuera
otra persona, sólo que ahora se queda con la actual y lo mismo opina su marido.
La desconexión con el trabajo es total. Cada cosa en su momento y sin agobios. Hay días que se
siente agotada pues ha pasado a tener una mayor responsabilidad en su empresa, dado que le han
ascendido en empleo y sueldo, pasando a ser Jefa de sección en la empresa que trabaja.
La confianza en sí misma, el orgullo y la satisfacción personal incrementándose día a día
considerablemente, ahora sabe que puede confiar en sus recursos y habilidades adquiridas, sabe que
todo depende de cómo se enfrente a las situaciones.
Ahora es una persona alegre, que participa, que se anima rápidamente sin importarle las
improvisaciones y que generaliza a todos los ambientes en los que se mueve, en general mucho más
animada y mucho más feliz.
Mucho más asertiva, reflexiva y racional, tanto ante el trabajo como ante las diferentes situaciones
a las continuamente se enfrenta, no evitando absolutamente ninguna. Todo ello está contribuyendo a la
hora de potenciar su percepción de control. Ahora disfruta con su esposo, con los amigos y familiares,
planifica y se organiza en el trabajo y en su vida pero sin anticipaciones negativas ni controles obsesivos.
La mejoría sigue evolucionando según lo esperado. Cada vez su progreso, como ocurre con
cualquier aprendizaje, va siendo mayor y mucho más eficaz.
Pasamos a eliminar los autorregistros y a verla 1 vez al mes
A pesar de verla 1 vez al mes la mejoría no sólo se mantiene sino que sigue incrementándose a todos los
niveles, como muestra la propia valoración y percepción de la paciente.
A nivel cognitivo el progreso ha sido exponencial, hay gran percepción de control en todos los ámbitos,
laborales, personales, familiares, de pareja. Apenas se presentan situaciones que le provoquen malestar y
si las hay las resuelve sin ningún tipo de problemas. Resuelve situaciones complejas con alto grado de
racionalidad, enfrentamiento y resolución de problemas previa discusión cognitiva, si fuera necesario.
24 a 26
A nivel emocional, su humor ha experimentado un gran cambio: más alegre, con mayor sentido del
humor, mayor capacidad para enfrentarse de forma positiva a los acontecimientos, comienza a
comportarse como realmente era antes de sufrir el síndrome de ansiedad. La apreciación no es sólo
subjetiva sino que objetivamente así lo manifiestan familiares, amigos y sobre todo su marido.
A nivel fisiológico, han mejorado sustancialmente sus respuestas orgánicas, con gran equilibrio a todos
los niveles, periodo normal, sin herpes, sin ansiedad, sin nervios, sin dolores musculares, sin problemas
gástricos, incluso se permite el lujo de comer determinados alimentos sin que le provoquen ningún tipo de
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malestar (antes esto hubiera sido impensable). Todo evoluciona a unos niveles de mejoría progresiva. La
relajación rápida queda automatizada y forma parte de su repertorio actual.
A nivel motor, en la misma línea que las anteriores, se enfrenta a las situaciones con gran asertividad,
inicia incremento de búsqueda de comportamientos de activación positiva con muy buenos resultados,
sirve de modelo a compañera de trabajo que mantiene gran carga de ansiedad lo que potencia la evolución
positiva de María. Gran incremento de seguridad, confianza en su capacidad, autovaloración positiva y
suministro de autorrefuerzo por los objetivos buscados y los logros conseguidos, sin ningún tipo de
evitación.
La asertividad se pone de manifiesto en su vida personal, laboral y se extiende a todos los ámbitos que así
lo requieran. No permite que el ánimo decaiga, canta, ríe, sale con amigos, duerme mucho mejor, hace
planes anticipados de salidas, de vacaciones, encantada de cenar o comer con suegros, compañeros, etc.
La palabra ¡Feliz! Aparece continuamente. Mucho más descansada y mucho más contenta en general. En
una ocasión al marido se le cae la basura y queda desparramada pero en vez de enfado lo que le produce
es risa. En el trabajo mucho más eficiente y asertiva. Todo ello muestra su enorme progreso.
Hacemos una valoración general, operativizando logros, expectativas, objetivos y metas manifestando
gran claridad de ideas y sobre todo con gran discriminación de anteriores distorsiones cognitivas
comparándolo todo ello con su actual estado. La valoración es muy optimista, muy positiva con gran
percepción de autocontrol, siendo totalmente consciente que todo se debe a su esfuerzo hacia la
consecución de objetivos. Es como si su anterior estado pasara a formar una parte de su historia, lo cual le
ha servido para aprender y autoafianzar unos conocimientos y unos recursos con los que antes no contaba
pero que ahora forman parte de su repertorio de funcionamiento habitual.
Dados los resultados pasamos a sesiones cada 3 meses. Estas sesiones al igual que las anteriores
han tenido una duración de 2 horas. Paulatinamente iremos espaciando las sesiones.
Tras varios meses sin verla, sigue en la misma línea mejorando considerablemente los resultados.
La percepción de control sigue aumentando considerablemente a todos los niveles, como lo muestran
los autoinformes y la propia valoración y percepción de la paciente.
Apenas se dan respuestas negativas, prácticamente han desaparecido, y en caso de darse las
controla perfectamente y sin ningún tipo de problemas.
27 a 29
El sueño es prácticamente normal y cuando se presenta alguna mínima dificultad para dormir la resuelve
sin ningún tipo de problemas, reaccionando con total normalidad al igual que lo haríamos cualquier
persona que nos encontráramos en la misma situación. Ahora es consciente de que descansar es tan
importante como dormir, como lo muestra el levantarse totalmente descansada aunque alguna noche le
haya costado conciliar el sueño.
Los tres sistemas de respuesta comienzan a ser completamente normales. Según me comenta,
lo anormal es que ahora se produzca alguna situación ansiógena y en caso de darse la controla sin ningún
tipo de dificultad.
Tanto la seguridad en sus posibilidades como su autoestima se han incrementado sensiblemente, bastante
deterioradas al inicio de la terapia.
Su vida ha cambiado sustancialmente tanto a nivel personal (mucho más feliz) como laboral donde
además de asumir mayores responsabilidades (sin que esto le suponga un problema, más bien todo lo
contrario, ahora cada cosa a su tiempo) se ha visto recompensada con mayor responsabilidad así como
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una subida de sueldo, sin necesidad de pedirlo (tal y como su esposo aconsejaba que haciera) y eso la llena
de satisfacción.
Prácticamente automatizadas las estrategias cognitivas y conductuales tanto
enfrentamiento como de afrontamiento, pasando éstas a formar parte de su repertorio.
de
Comienza a percatarse de que ya no requiere tanto de la relajación profunda y sobre todo desde que
domina la relajación rápida. Al sentirse cada vez mejor la pone en práctica de forma automática y sin
necesidad de hacerlo deliberadamente.
Ya no le provoca ningún tipo de ansiedad el que le cambien de planes, el que las cosas no se hagan como a
ella le gustaría, el que la casa quede limpia o sucia, el que el marido haga ruido comiendo o no lo haga, no
necesita tener todo bajo control para evitar que ocurra un desastre, es capaz de enfrentarse de forma muy
asertiva y racional a cualquier situación personal o interpersonal, puede comer lo que quiera sin que le
siente mal y sin hacer de esto una catástrofe, ya no requiere fisioterapia continua por dolores musculares,
no hay herpes, ni problemas gástricos, periodo normal, … En general la mejoría es notable, consistente y
sin altibajos.
A nivel cognitivo el progreso sigue siendo exponencial, su percepción de control se extiende a todos los
ámbitos, laborales, personales, familiares, de pareja... Sigue resolviendo situaciones complejas con alto
nivel de racionalidad. Cuando se da alguna distorsión cognitiva, la detecta y la desmonta rápidamente con
un gran nivel de eficacia.
A nivel emocional, su humor sigue experimentado el cambio: mucho más alegre, mucho más activa,
feliz y dinámica, ya no se deprime ante las dificultades sino que las resuelve con humor y sin miedos, sigue
incrementando su capacidad para enfrentarse de una forma mucho más positiva lo cual hace que las cosas
se resuelvan sin dificultades. Pasando actualmente a ser un ejemplo para compañeros que se encuentran
en una situación similar a la que ella se encontraba y a los que proporciona consejos de qué hacer para
resolver situaciones ansiógenas.
A nivel fisiológico, siguen mejorando sus respuestas orgánicas sin que se presenten manifestaciones
psicosomáticas negativas, sin necesidad de recurrir a urgencias... En general se puede decir que su
evolución entra en niveles de total normalidad.
A nivel motor, en la misma línea que las anteriores, mucho más asertiva, sigue incrementando
comportamientos de activación conductual positiva y si otros no los proponen es ella quien lo hace con
muy buenos resultados.
Las obsesiones de control apenas se presentan y si se dan las detecta y las desmonta con facilidad. La
palabra ¡Feliz! sigue escuchándose continuamente. Mucho más descansada y mucho más contenta en
general. Ahora ríe continuamente, según comenta su marido no parece la misma persona, disfruta con las
cosas tal y como lo hacía antes de manifestarse el problema. En el trabajo mucho más eficiente y asertiva,
es capaz de cortar y no llevárselo consigo, teniendo muy claro que cada cosa a su tiempo y un tiempo para
cada cosa y si no se puede hacer se deja para otro momento sin que ello le cause malestar.
Es totalmente consciente de que todo se debe a su esfuerzo y al modo de actuar actualmente, lo cual nos
lleva a diferenciar claramente el antes y el después. Todo ello sirve para seguir aprendiendo y
autoafianzando los conocimientos y los recursos adquiridos. Es consciente de los recursos adquiridos y lo
importantes que son para mantener su actual estado y seguir mejorándolo.
No manifiesta ningún tipo de recaída, lo cual afianza los resultados.
Su mejoría es tal que incluso se plantea la posibilidad de quedarse embarazada, algo que tenía aparcado a
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pesar de que el marido hace tiempo llevaba deseándolo. Esta decisión que comienza a tomar forma me
parece estupenda, a los dos les gustan mucho los niños y es algo que dada la actual situación pueden
acometerlo sin ningún tipo de dificultad.
En esta sesión, viene acompañada de su marido, el cual coincide completamente con la percepción de ella.
Ambos se encuentran muy satisfechos y felices con los resultados, pues ha cambiado sustancialmente su
vida mejorando considerablemente su relación pues ya no subyace la angustia ni el miedo al que
anteriormente estaban sometidos. Todo es mucho más natural y ambos coinciden en que ha merecido la
pena el esfuerzo realizado.
Me siento muy orgullosa de su esfuerzo y del trabajo realizado y les felicito por ello, pues ambos se lo
merecen. Es una pareja estupenda y merecen ser felices, eliminando esa angustia provocada por una
situación a la que eran incapaces de dar respuesta pero que actualmente la tienen perfectamente
controlada.
Dado el mantenimiento de la mejoría pasamos a sesiones más distanciadas, a lo largo de
estas últimas sesiones hemos ido eliminando tanto los autorregistros que los dejo a su libre decisión como
las técnicas cognitivas-conductuales que se utilizarán en función de sus necesidades y criterio tanto actual
como futuro.
El alta definitiva se dará en la próxima sesión si todo continúa según lo esperado.
Tras tres meses sin verla, sigue manteniendo los resultados a todos los niveles cognitivos, fisiológicos y
motores, su percepción del problema ha pasado a ser tremendamente positiva, ahora le cuesta creer que
pudiera ocurrirle lo que le ocurría, es capaz de percatarse de cantidad de cosas que mientras sufría el
problema le pasaban desapercibidas, antes sólo rumiaba y rumiaba sus males anticipando múltiples
desgracias, culpando a todo el que estuviera delante de lo que le ocurría y haciendo la vida imposible a
familiares y amigos, lo que la llevaba a estar continuamente con muy altos niveles de ansiedad,
dificultando enormemente su vida personal, familiar y social.
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Ahora por el contrario disfruta de las situaciones, del trabajo y de la familia, ha aprendido a percibir lo
mejor del medio, a observar y a sacar el máximo partido a las situaciones, se siente mucho más libre, sin
dolores, sin elucubraciones mentales, mucho más relajada y mucho más dispuesta a enfrentarse a
cualquier situación, sigue trabajando a nivel cognitivo aunque ahora ya no le supone un gran esfuerzo
pues prácticamente tiene automatizadas gran número de respuestas positivas y totalmente racionales y
por tanto tremendamente adaptativas.
De vez en cuando, revisa todos sus progresos, el esfuerzo realizado, las estrategias utilizadas, los recursos
adquiridos, la reorganización cognitiva que se ha producido desde que inició el tratamiento y eso hace que
se sienta con fuerzas para continuar y tremendamente orgullosa por todo lo que ha sido capaz de
conseguir, lo que incrementa considerablemente su percepción de control, interiorizando y generalizando
a múltiples situaciones.
Según comenta lo mejor de todo esto es que ahora es capaz de sentirse feliz, ha incrementado
enormemente la seguridad de que todo se puede conseguir a poco que se esfuerce, la confianza en sí
misma ha salido enormemente favorecida, se siente muy orgullosa de sus logros de tal forma que llega a
emocionarse simplemente comentándolo. Particularmente también yo me siento muy orgullosa de ella
pues ha conseguido unos niveles de mejoría tan considerables que veo muy difícil la recaída.
Los valores que muestra el EMG nada más conectarla van de 9 a 6 y teniendo en cuenta que partíamos de
230 en condiciones de control podemos asegurar que el tratamiento cognitivo conductual ha sido todo un
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éxito.
Dados los resultados se le da el alta definitiva.
Conclusiones
Dada la evolución del caso podemos afirmar que la intervención psicoterapéutica fue esencial a
la hora de resolver los múltiples problemas que presentaba la paciente y que la impedían no sólo
dormir sino también controlar la ansiedad que todo ello le generaba y que le impedía mantener
una calidad de vida mínima y más teniendo en cuenta su edad. A lo largo del tratamiento se
produjeron cambios importantes que se mantuvieron posteriormente sin presentar ninguna
recaída. En estos cambios jugó un papel importante la psicoterapia aplicada pero también el
esfuerzo y la capacidad de la paciente para poner en práctica todo lo enseñado en las sesiones.
Su alta motivación durante todo el proceso fue fundamental para obtener los resultados que
obtuvimos. El poder combinar empatía terapéutica, técnicas cognitivo-conductuales con la alta
motivación e implicación de la paciente permitió obtener rápidamente unos resultados positivos
que se generalizaron a los tres sistemas de respuesta y se mantuvieron durante todo el proceso
sin ningún tipo de problema. En cualquier caso y a pesar de que algunos de los datos que aporta
este trabajo son coincidentes con los procedentes de numerosas investigaciones llevadas a cabo,
no podemos olvidar que están basados en un estudio de caso único, lo que dificulta la
generalización de sus resultados, pero que en cualquier caso nos pueden servir de gran ayuda a
la hora de diseñar un plan de intervención psicoterapéutica adaptado para cada persona o
enfocar posibles tratamientos que han mostrado ser eficaces, independientemente de que sea o
no caso único, para casos y patologías similares.
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Bastida de Miguel AM. Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso de insomnio severo
comórbido con ansiedad generalizada. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 09 Mar
2012];16:13. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5466
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