Commonwealth of Pennsylvania, Department of Public Welfare

1.
Commonwealth of Pennsylvania, Department of Public Welfare
(Estado de Pennsylvania, Departamento de Bienestar Público)
Autorización para utilizar o divulgar información personal
Autorizo al Department of Public Welfare (Departamento de Bienestar Público) para que
utilice/divulgue la información individual que se describe a continuación de los expedientes
de:
Nombre:_____________________________________________________________
Fecha de
nacimiento:__________________________Teléfono:_____________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Número(s) de ID (identifique cada tipo de número) _______________________________
________________________________________________________________________
2. Motivo de la divulgación: ___________________________________________________
____________________________________________________________ ___________
(Describa cada propósito específico - si la divulgación se hace por petición del individuo y la
información que se divulgará no incluye información sobre el tratamiento por drogas o
alcohol, puede indicar “A petición del individuo”).
3. Yo entiendo que:
a. esta autorización puede ser revocada en cualquier momento por medio de una carta
enviada al individuo/organización identificado en la sección 1, con la salvedad que la
revocación no corresponderá a la información que ya haya sido divulgada. Si ya se
divulgó información sobre la base de dicha autorización, entonces la revocación
únicamente impedirá que sea revelada en el futuro.
b. el Departamento y sus programas de salubridad y servicios humanos no sujetarán el
tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad a la provisión de esta autorización.
c. la información (salvo la información sobre drogas y alcohol) revelada de conformidad
con esta autorización podría estar sujeta a ser revelada nuevamente por el
individuo/organización identificado en la sección A.2 a continuación y ya no queda
amparada por los reglamentos federales de privacidad.
d. el Departamento, sus programas, servicios, empleados, funcionarios y contratistas por
le presente quedan librados de toda responsabilidad legal por revelar cualquiera de la
información indicada más arriba en la extensión indicada y autorizada.
e. Yo puedo negarme a firmar esta autorización.
PARTE A - Información general
A.1 Información que se divulgará (identifique específicamente la información que se
utilizará/divulgará. Si la información que se utilizará o divulgará incluye información
relacionada con psiquiatría, drogas y alcohol o VIH, sírvase completar la sección al dorso de
este formulario que corresponde a esa información):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
A.2 Esta información se va a divulgar a:
___________________________________________________________
(Escriba el nombre o puesto del individuo/organización a quien se divulgará la información)
A.3 Esta autorización vence como se indica:
________ Una vez que se haya actuado sobre la autorización
________ En otro momento (especifique la fecha o el acontecimiento) __________________
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PARTE B - Categorías especiales de información médica
B.1 Información sobre drogas y alcohol
Si mi expediente médico incluye información sobre drogas y alcohol, quiero enviar esa
información al individuo/organización identificado en la Parte A de este formulario.
________ Sí
________ No o No corresponde
Esta información se divulgará a partir de los expedientes protegidos por las reglas federales
de confidencialidad (42 CFR Part 2). Las reglas federales prohíben que el
individuo/organización identificado en la Parte A de este formulario haga cualquier otra
divulgación de esta información a menos que la divulgación adicional esté específicamente
permitida por el consentimiento escrito de la persona a quien se refiere o que de alguna otra
manera esté permitido hacerlo en virtud de 42 CFR Part 2. NO es suficiente para este fin
una autorización general para la divulgación de información médica o de otra clase. Las
reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigaciones de
imputación de delitos o para enjuiciar a un paciente con problemas relacionados con drogas
o el alcohol.
B.2 Información psiquiátrica
Si mi expediente médico incluye información psiquiátrica, quiero enviar esa información al
individuo/organización identificado en la Parte A de este formulario.
________ Sí
________ No o No corresponde
B.3 Información sobre VIH/SIDA
Si mi expediente médico incluye información sobre VIH/SIDA, quiero enviar esa
información al individuo/organización identificado en la Parte A de este formulario.
________ Sí
________ No o No corresponde
Esa información será divulgada a partir de expedientes amparados por las leyes de
Pennsylvania. Las leyes de Pennsylvania prohíben cualquier otra divulgación de esta
información a menos que dicha divulgación adicional esté específicamente permitida por el
consentimiento escrito de la persona a quien se refiere o está autorizada por la Ley de
Confidencialidad de la Información Relacionada con el VIH. NO es suficiente para este fin
una autorización general para la divulgación de información médica o de otra clase.
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Firma del individuo o de su representante particular
___________________
Fecha
Si firmó un representante particular, indicar el parentesco con el individuo:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________
Fecha
Firma del testigo
(necesaria para la divulgación de información psiquiátrica y sobre drogas y alcohol)
Si el individuo es físicamente incapaz de firmar, debe firmar el segundo testigo:
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