Autorización para divulgar información

Autorización para divulgar información
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE: _____________________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________________________
PERSONA/ORGANIZACIÓN QUE DIVULGARÁ LA INFORMACIÓN
NOMBRE: _____________________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________________________
PERSONA/ORGANIZACIÓN QUE RECIBIRÁ LA INFORMACIÓN
NOMBRE: _____________________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INFORMACIÓN QUE SE DIVULGARÁ (el
paciente, o su tutor, debe colocar sus iniciales junto a cada uno de los ítems que
corresponda)
_____ Presencia/participación en un tratamiento _____Diagnóstico
_____ Evaluación psiquiátrica
_____Informe de diagnóstico/evaluación
_____ Recomendaciones de tratamiento
_____ Plan de tratamiento
_____ Notas sobre la evolución del paciente
_____ Progreso del tratamiento
_____ Plan de atención continuada
_____ Resúmenes de alta/traslado
_____ Órdenes de médicos
_____ Resultados de laboratorio
_____ ECG
_____ Examen físico
_____ Estados de facturación únicamente
_____ Programación, confirmación
y cancelación de citas únicamente
____ Historia clínica completa (excluyendo notas de psicoterapia, registros de salud mental
cubiertos por el artículo 5328 del Código de Bienestar e Instituciones de California,
resultados de pruebas de VIH/SIDA e información de programas de tratamiento por
abuso de drogas/alcohol)
Otro
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NOTA: Si marca alguno de los siguientes ítems, debe firmar a continuación:
____ Registros de salud mental cubiertos por
Firma: _____________
el artículo 5328 del Código de Bienestar e Instituciones de California*
_____ Resultados de pruebas de VIH/SIDA
Firma: ______________
_____ Tratamiento por abuso de drogas/alcohol
Firma: ______________
Información de programas*
OBJETIVO(S) DE LA DIVULGACIÓN (el paciente, o su tutor, debe colocar sus iniciales
junto a los objetivos que correspondan):
_____ Evaluación de conducta
_____ Servicios de coordinación
/atención continuada
_____ Planificación/servicio de
tratamiento
_____ Actividades de
facturación/pago
_____ Otro
A menos que sea revocada antes, esta autorización vencerá al cumplirse un año desde la última
fecha en que recibí tratamiento por parte de Community Psychiatry.
Entiendo que:
• Esta autorización no puede ser usada para autorizar la divulgación de información con
fines de comercialización, venta, otorgamiento de licencias de uso o alquiler de
información; y la parte que divulga la información no recibirá ninguna remuneración en
relación con la presente autorización.
• Autorizo el uso o la divulgación de la información que se especifica más arriba para el/los
objetivo(s) indicado(s). Entiendo que esta autorización es voluntaria.
• El tratamiento no estará condicionado a la suscripción de esta autorización, salvo que el
objetivo de mi tratamiento sea únicamente crear información de salud protegida para que
sea revelada a la parte que recibirá la información en virtud de la presente autorización. En
ese caso, es posible que la consecuencia de no firmar esta autorización sea que no se
preste el tratamiento.
• Puedo revocar, cancelar o modificar esta autorización cursando notificación escrita a la
parte que revelará la información en cualquier momento, salvo con respecto a las acciones
que ya se hayan realizado de acuerdo con la presente autorización. La autorización dejará
de tener efecto o se modificará en la fecha de recepción de mi notificación.
• A menos que yo haya solicitado específicamente por escrito que la divulgación se efectúe
en un formato específico, la información podrá ser divulgada en cualquier formato
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considerado adecuado por la parte a cargo de la divulgación que resulte coherente con la
legislación aplicable.
Tengo derecho a revisar y a recibir una copia de la información que se divulgará.
La información divulgada puede incluir datos de registros protegidos por las normas
federales de confidencialidad (Código de Normas Federales −CFR−, norma 42, parte 2).
En la medida en que resulte aplicable, las normas federales prohíben que la parte que
recibe la información divulgue nuevamente la información recibida, a menos que se
permita expresamente en el consentimiento escrito de la persona a quien pertenece la
información y salvo en la medida en que lo permite la norma 42 del Código de Normas
Federales (CFR), parte 2. Para este fin, NO es suficiente una autorización general para la
divulgación de información médica o de otra naturaleza. Las normas federales restringen
el uso de la información para investigar o procesar penalmente a un paciente que recibió
tratamiento por abuso de alcohol o drogas.
Existe la posibilidad de que la organización que he autorizado a recibir la información
comparta nuevamente la información recibida, en cuyo caso ya no estará protegida en
virtud de la Ley de Privacidad HIPAA. No obstante, según la legislación de California, la
parte que recibe la información no tiene derecho a divulgar la información recibida a
menos que lo haga sobre la base de una autorización válida o con un objetivo permitido
por la ley. La organización que divulga la información no será responsable por la conducta
de otras entidades.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
Por la presente autorizo la divulgación de la información que se describe más arriba a la parte
receptora indicada en la primera página.
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
Firma del paciente
Fecha
Firma del padre, la madre, el tutor o el representante personal
Fecha
**Si usted firma en carácter de representante personal de un individuo, describa cuál es la naturaleza
de su representación (poder general, poder para decisiones de atención médica, etc.):
Firma del testigo que certifica la identidad y autoridad del representante
Para uso interno:
*Aprobación del médico: _______
Fecha
*Al paciente se le entregó una copia_______
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