Pida que sus registros m dicos sean transferidos

Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:
Family Medicine
691 Murphy Road, Ste 107, Medford, OR 97504
(P) 541-789-8000 (F) 541-789-6461
Información que se divulgará de:
Nombre de la instalación y/o proveedor:
Ciudad:
Estado:
Teléfono:
Fax:
Información que se enviará a:
Asante Physician Partners Family Medicine (Medicina Familia de Médicos Asociados de Asante)
691 Murphy Road, Ste 107, Medford, OR 97504
Teléfono: 541-789-8000 Fax: 541-789-6461
Propósito de divulgación:
La información se utilizará en mi nombre para los siguientes propósitos: _
Información a divulgarse:
Afirmo con mis iniciales en las siguientes líneas la autorización específicamente para la divulgación de los siguientes registros médicos, en caso de
que tales registros existan:
Registros médicos necesarios para la continuidad de la atención médica.
Informes de laboratorio.
Informes de patología.
Diagnóstico por imágenes
Historial de los 5 años más recientes.
Otro (favor de especificar a continuación):_
Afirmo con mis iniciales en las siguientes líneas la autorización específicamente para la divulgación de la siguiente información:
Registros psiquiátricos (Salud Mental).
Registros médicos de los centros de tratamiento para el abuso del alcohol y/o drogas (regulación federal, 42 CFR Parte 2, requiere una
descripción de cuánta y qué tipo de información se divulgará. Mencione una descripción específica de la información al reverso de este
formulario).
Resultados de la prueba de VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana).
Resultados e información de la prueba genética.
Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que el rehusarme a firmar no afectará mi capacidad para obtener tratamiento, el pago o mi elegibilidad para
obtener beneficios.
Entiendo que si la (s) persona (s) o entidad (es) que reciben la información no es un proveedor del cuidado de la salud o un plan sanitario que está amparado por las
regulaciones federales de la privacidad, la información descrita anteriormente puede divulgarse nuevamente y no se amparará por esas regulaciones.
Esta autorización puede revocarse en cualquier momento. Mi revocación debe ser por escrito firmada por mi o en mi nombre, y se entregará a la siguiente dirección que
aparece en la parte superior de este formulario, dirigido a la atención de, attention: Health Information Services (Servicios de Información de Salud). La única
excepción es cuando la acción se ha tomado con base en la autorización. A menos que se revoque previamente, este consentimiento tendrá vgencia180 días a partir de
la fecha de la firma y se mantendrá en vigor para el periodo razonablemente necesario para finalizar la petición.
Firma del Paciente o Persona autorizada por la Ley
Fecha