Imagenología del Plexo Braquial

CAPÍTULO
26
Imagenología del Plexo Braquial
Marta Martínez Schmickrath y Mauricio Castillo
Plexo braquial es el nombre dado al plexo de nervios formado por
las cuatro raíces cervicales ventrales inferiores (C5-C8) y primera
raíz torácica ventral (T1), los cuales se entremezclan cuando emergen de la médula espinal, se realinean y surgen del plexo en forma
de nervios distales definidos. C4 y T2 pueden contribuir con axones
que van al plexo, que tienen poco efecto sobre la localización clínica
de la lesión.1 El plexo braquial es responsable del movimiento y de
la sensibilidad de las extremidades superiores.
En cada nivel espinal, las raicillas ventrales y dorsales emergen
de la médula espinal y se unen distalmente al ganglio dorsal para
formar la raíz apropiada. Luego esta raíz se divide en porciones
dorsal y ventral denominadas las raíces nerviosas dorsal y ventral
de cada nivel. Las porciones dorsales de las raíces cervicales inferiores no contribuyen con el plexo braquial; ellas pasan dorsalmente para inervar la piel y los músculos del cuello y de la porción
superior de la espalda.2 Las raíces ventrales forman el plexo braquial. Primero, las raíces ventrales se realinean en tres troncos. La
raíz ventral de C5 se une a la raíz ventral de C6 para formar el
trono superior. La raíz ventral de C7 permanece sola y forma el
tronco medio. La raíz ventral de C8 se une a la raíz ventral de T1
para formar el tronco inferior. Luego, cada tronco se divide en una
división anterior y una posterior, las cuales se reúnen para formar
tres cordones (posterior, lateral y medial) que finalizan en forma
de ramas (nervios periféricos) (Fig. 26-1).
Las raíces cervicales ventrales descienden hacia la primera costilla, mientras que la raíz ventral T1 asciende sobre la primera costilla para formar parte del plexo braquial. El plexo braquial emerge
entre los músculos escalenos anterior y medio (triángulo interescalénico), donde las fibras simpáticas que controlan la vasoconstricción y la actividad de las glándulas sudoríparas se unen a la raíz
nerviosa. Las contribuciones simpáticas a C5 y C6 se originan en el
ganglio cervical inferior. Las contribuciones simpáticas hacia C7, C8
y T1 se originan en el ganglio estrellado.2 Las raíces nerviosas T1
también contribuyen con fibras parasimpáticas para el ganglio, el
cual cuando se lesiona ocasiona síndrome de Horner (Fig. 26-2).2,3
TÉCNICA
La IRM es la modalidad de imagen aceptada más ampliamente que
se usa para evaluar el plexo braquial. Las secuencias que se emplean
usualmente incluyen las siguientes:
• Imagen ponderada en T1 (T1W), usada para evaluar la anatomía
regional y cambios grasos de denervación postraumática en el
músculo.4
• Imagen ponderada en T2 (T2W), con supresión grasa que puede
resaltar los cambios patológicos de señal dentro de los nervios.
Se necesitan las secuencias con supresión grasa, tales como
inversión de recuperación en tiempo corto (STIR) o saturación
grasa frecuencia-selectiva, en vista de que la señal anormal no
es tapada por la grasa adyacente.4 STIR ofrece una supresión
grasa consistente y uniforme de señal grasa con excelente contraste T2, pero tiene una baja relación señal-ruido (RSR), mayor
sensibilidad a artefacto por flujo sanguíneo y no posee imagen
de contraste de tejido en T1. Los métodos de saturación grasa
frecuencia-selectiva tienen una RSR más alta (lo que da mejor
calidad de imagen), presentan menos artefactos relacionados
con flujo de sangre y pueden generar imágenes en T2W. La
mayor desventaja de los métodos de saturación grasa frecuenciaselectiva es la completitud variable de la supresión grasa a través
del campo de visión, con la consecuente falta de homogeneidad
de la señal.4
• Imagen con interferencia constructiva en secuencias en equilibrio (CISS/Fast) empleando adquisición en equilibrio (FIESTA)
muestra colecciones de líquido cefalorraquídeo asociados con
avulsiones de raíz nerviosa y schwannomas pequeños.5,6
• La imagen T1W realzada con contraste se hace con una dosis
estándar de 0,1 mmol/Kg de material de contraste con base de
gadolinio, para mostrar neoplasias, lesiones por radiación, inflamación/abscesos u otro proceso de enfermedad que produzca
realzado. El realzado con contraste no está indicado para los
553
554 P A R T E T R E C E • Plexos Braquial y Sacro
Ramas Tronco
Cordones Raíz
Divisiones Raicillas
■■
FIGURA 26-1 Diferentes elementos del plexo braquial y sus relaciones
con los puntos de referencia anatómicos resaltados. Las raíces están dentro
de la forámina neural y mediales a los músculos escalenos. Los troncos se
encuentran entre los músculos escalenos anterior y medio. Los cordones están
por debajo de la clavícula. Así vemos que las divisiones están algo por encima
y por detrás de la clavícula. Las ramas de los nervios están en la axila.
Ganglio simpático
Rama ventral del
nervio espinal
Forámina
transversal
Ganglio
espinal
Carilla
superior
Raíz del
nervio dorsal
Rama dorsal del
nervio espinal
Duramadre
Tubérculo
posterior
de proceso
transverso
Raíz
nerviosa
ventral
Médula
espinal
■■
FIGURA 26-3 (A) Apariencia ultrasonográfica normal de los troncos (líneas
punteadas) de un plexo braquial, localizado por debajo del músculo esternocleidomastoideo y entre los músculos escaleno anterior (cabeza de flecha) y
escaleno medio (flecha curva). (B) Estudio ultrasonográfico por una masa que
siente el paciente. La masa (líneas punteadas) no tiene el hilio típico hiperecoico de un ganglio linfático y no mostró flujo con la técnica Doppler (no
exhibida). La masa presenta apariencia sólida, sugiriendo tumor de vaina
nerviosa que se origina del cordón posterior. La flecha indica un cordón medial
normal.
■■
FIGURA 26-2 Formación de los nervios espinales en la región cervical. A
medida que salen de la médula espinal, las raicillas ventrales y dorsales se
unen para formar el ganglio espinal o de raíz dorsal. Luego estos ganglios se
dividen en rama ventral y dorsal. Las fibras simpáticas se originan de las ramas
ventrales (Redibujado de MiddledtichA; Oliver J. Functional anatomy of the
spine. 2.a edición Edimburgo, Butterworth-Heinemann, 2006, p. 234).
•
•
casos de trauma,6 aunque los músculos denervados agudamente
se realzan.6 Los estudios con realce de contraste deben practicarse con saturación grasa frecuencia/selectiva para visualizar
mejor las estructuras exaltadas.
El estudio se practica para maximizar la información, desde el
lado sintomático y para obtener información básica desde el lado
normal de comparación.
Los planos de imagen y los métodos incluyen los siguientes:
• Lado sintomático
• T1, T2, CISS/FIESTA verdadero o coronal oblicuo
• T1 verdadero o sagital oblicuo
• T1 y T2 axial
•
•
• Imágenes T1 repetidas después de administrar gadolinio,
con supresión grasa
Lado asintomático (para poder hacer las comparaciones con las
estructuras normales)
• T1 y T2 verdaderos o coronales oblicuos
LA TC no puede visualizar el plexo braquial directamente, pero
es útil para evaluar las estructuras vecinas con el fin de detectar
fracturas de clavícula postraumáticas, costillas cervicales, masas
en pulmón, etc.
La mielografía por TC puede ser útil cuando se sospecha avulsión de raíz nerviosa. Tiene mayor sensibilidad y especificidad
que un mielograma simple, pero es menos sensible que la IRM
para la identificación de pseudomeningocele.
La ultrasonografía es altamente útil para guiar la colocación de
anestesia local y evaluar la textura de eco de una masa antes de
la biopsia (por ej., aneurisma de subclavia versus tumor de vaina
nerviosa versus adenopatía) (Fig. 26-3).
Las indicaciones para las diferentes técnicas son las siguientes:
• Trauma: radiografía IRM y mielografía por TC.
• Tumor: IRM y TC.
C A P Í T U L O 2 6 • Imagenología del Plexo Braquial 555
• Síndrome de salida torácica: radiografía, IRM, TC y angiografía.
• Plexitis y sospecha de procesos inflamatorios: IRM.
APARIENCIA NORMAL
Los componentes del plexo braquial normalmente tienen intensidad
de señal intermedia, similar a la del músculo, tanto en las imágenes
T1W como en las T2W. Distal a lo ganglios de la raíz dorsal no hay
realzado normal. Todas las porciones del plexo braquial (raíces,
troncos, divisiones, cordones y ramas) tienen tamaño uniforme
(dentro de los grupos) y están separados por grasa. Las raíces se
localizan en las foráminas neurales, los troncos dentro de la grasa
del triángulo interescaleno (entre los músculos escalenos anterior y
medio) y las divisiones por detrás (posteriores) a la clavícula. Los
cordones lateral y medial se encuentran por delante de la arteria
subclavia, mientras que el cordón posterior se ubica dorsal a la arteria. Sus ramas rodean la arteria axilar.
Pueden asociarse artefactos con esta técnica:
• La falta de homogeneidad de la saturación grasa en las imágenes
de saturación grasa frecuencia-selectiva, puede conducir a intensidad de señal variable en el plexo braquial simulando edema.4
• El efecto del “ángulo mágico” en las imágenes STIR produce una
hiperintensidad aislada de porciones del plexo. Es resultado de
anisotropía T2 atribuido al colágeno densamente empaquetado
e hidratado y por el hecho de que el plexo braquial está orientado
a 55 grados con respecto al campo magnético principal B°
(ángulo mágico).4
• Los artefactos de flujo se originan de arteria o de aneurismas.
USOS ESPECÍFICOS
■■
FIGURA 26-4 Infante de 3 meses de edad que presenta el típico hallazgo
clínico de parálisis obstétrica de plexo braquial de Erb. La extremidad superior
derecha queda mantenida en posición “de camarero esperando propina”
(aducción de hombro con rotación interna, extensión de codo, pronación de
antebrazo con flexión de muñeca y dedos). La mayoría de estas parálisis se
resuelven espontáneamente, sin ningún procedimiento quirúrgico (Cortesía
de los Dres. Alfredo García-Alix y Marta Benito, Hospital La Paz, Madrid).
Trauma
Ocurre trauma obstétrico en el plexo braquial en 0,4 a 2,5 por 1000
nacidos vivos. Las lesiones sobre el plexo se asocian principalmente
con distocias de hombro, las cuales constituyen la causa más frecuente de parálisis de plexo braquial de causa obstétrica. Hay dos
presentaciones importantes del trauma obstétrico sobre el plexo braquial: lesión de raíz superior al nivel de C5-C6 (parálisis de Erb), la
cual es más frecuente y constituye una lesión aislada de raíz inferior
al nivel de C8-T1 (Parálisis de Dejerine-Kulmpke). La postura típica
de la parálisis de Erb consiste en aducción con rotación interna del
hombro, extensión del codo, pronación del antebrazo, flexión de la
muñeca y flexión de dedos (Fig. 26-4). La parálisis de Erb extendida
incluye C7, conduciendo a parálisis adicional de codo y extensión
de los dedos. Debe sospecharse parálisis de Klumpke si hay presencia de síndrome de Horner.1 Como la rotación externa limitada
puede ser debida a una dislocación de hombro concomitante y la
cabeza humeral del recién nacido no se osifica ni es visible en las
radiografías, puede requerirse ultrasonografía o IRM para descartar
esta posibilidad diferencial.1
Las heridas punzopenetrantes o por disparo pueden seccionar al
plexo braquial directamente o pueden producir lesiones vasculares
con hematomas en expansión o pseudoaneurismas que compriman
al nervio secundariamente (Fig. 26-5).1 En estas condiciones es
necesario obtener imagen del plexo braquial para conocer cuáles
lesiones están presentes, cuales terapias específicas requieren y su
pronóstico.
Las lesiones por tracción son la causa más común de lesión de
plexo braquial en los adultos jóvenes, resultando la mayoría de ellas
de accidentes de motocicleta en los hombres. Algunos denominan
estas lesiones en “quemaduras o aguijones” cuando son debidas a
traumas menores con estiramiento, comunes en deportes como
football. Clínicamente, ellas producen dolor urente y parestesias que
se irradian desde el área supraclavicular hacia el brazo con debilidad
transitoria y anormalidades sensitivas. Generalmente se resuelven
espontáneamente en unos pocos minutos y no requieren examen
con imagen. Si hay recuperación incompleta o restricción del movimiento del cuello, se requiere diagnóstico por imagen para descartar
lesión de columna cervical o alguna otra patología importante.1
Todas las lesiones traumáticas de plexo braquial pueden ser clasificadas como postganglionares o preganglionares. El pronóstico y
planificación del tratamiento son diferentes en cada uno de los dos
tipos y por ello hay que hacer la diferenciación entre ellas.
Las lesiones postganglionares son tratadas quirúrgicamente para
restablecer la continuidad nerviosa local y lograr un mejor pronóstico. Las avulsiones preganglionares usualmente son irreparables y
requieren de técnicas alternativas para restaurar la función o por lo
menos disminuir el dolor del paciente (transferencia nerviosa y
reimplantación o inserción de injerto que son más recientes).1
Las lesiones preganglionares pueden ser estiramientos de raíz o
avulsión parcial/completa de raíz. El patrón más frecuente de lesión
(69% de las avulsiones parciales) es la avulsión parcial de una raicilla ventral con raicilla dorsal intacta.3 Si la raicilla motora es avulsionada, el cuerpo celular motor en la médula espinal se separa de
su axón. Luego los axones sufren degeneración walleriana.1 Si la raíz
dorsal es avulsionada, los cuerpos celulares sensitivos del ganglio de
556 P A R T E T R E C E • Plexos Braquial y Sacro
Raíz dorsal
Raíz ventral
Piamadre
Espacio
subaracnoideo
Piamadre
Aracnoides
Duramadre
Pedículo
Ganglio de
raíz dorsal
Nervio
espinal
Epineuro
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■■
FIGURA 26-5 Imágenes coronal (A) y axial (B) de RM en T1W realzada
con contraste, que muestra el plexo braquial derecho desplazado hacia adelante y comprimido contra la clavícula (flechas) por un pseudoaneurisma
traumático de arteria subclavia. El paciente reportó síntomas compatibles con
plexopatía compresiva y el aneurisma fue tratado con stent en arteria subclavia colocado a través de su cuello. Con el tiempo, el aneurisma se hizo más
pequeño y los síntomas se resolvieron.
raíz dorsal permanecen conectados con sus axones, de manera que
las fibras sensitivas no sufren degeneración walleriana. De allí que
en estos casos, los estudios electrodiagnósticos revelan hallazgos
motores anormales con conducción sensitiva intacta.1 La avulsión
ocurre más frecuentemente en las raicillas C8-T1. Estas raicillas
carecen de adherencias fibrosas a los procesos transversos, por lo
cual son propensas a sufrir avulsiones.3
La IRM y la mielografía por TC pueden ayudar ambas a identificar pseudomeningoceles llenos de líquido.3,6,7 Los desgarros traumáticos de los manguitos meníngeos de las raicillas del plexo braquial permiten que el LCR se fugue hacia el tejido blando, formando
bolsas de líquido denominadas pseudomeningoceles. Los pseudomeningoceles son casi patognomónicos de las avulsiones de raicillas
preganglionares (Fig. 26-6).3,5-7 La IRM muestra los pseudomeningoceles mejor que la TC, la mielografía simple y la mielografía por
TC, porque la hinchazón y los tejidos de granulación tempranos
pueden bloquear la comunicación libre entre el LCR intraespinal y
los pseudomeningoceles. En esta situación no entra el agente de
contraste al interior de la bolsa, de manera tal que ésta no puede ser
demostrada. Sin embargo, la IRM muestra inclusive las colecciones
de líquido no comunicantes en el tejido blando paraespinal y a
menudo exhibe un alineamiento de sus ejes largos que define a las
raicillas específicas afectadas.3 La intensidad de señal en T2W de los
pseudomeningoceles es característicamente más alta que la del LCR
normal, debido a la ausencia de las pulsaciones o del más alto contenido de proteínas/sangre (Fig. 26-7).8 Las complicaciones asociadas con los pseudomeningoceles incluyen hernia y desplazamiento
de médula espinal (Fig. 26-8), formación de hematoma e inclusive
siderosis superficial.9 Veinte por ciento de los pacientes que tienen
avulsiones de raíz muestra intensidad de señal anormal dentro de la
FIGURA 26-6 A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la
médula espinal, ellas se llevan con ellas una extensión de la aracnoides y de
la duramadre que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere
a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del
nervio espinal. El LCR usualmente no se extiende más allá de la forámina
intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa
preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales (Redibujado de Middledtich A; Oliver J. Functional anatomy of the spine
2.a edición Edimburg, Butterworth-Heinemann, 2006, p. 177).
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FIGURA 26-7 Imágenes coronal STIR (A) y parasagital (B) que muestran
pseudomeningoceles izquierdos (flechas), compatibles con avulsiones de raíz
nerviosa.