Tema TR17

Tema TR17. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Y TRONCOS NERVIOSOS DEL
MIEMBRO SUPERIOR:








Objetivos operativos:
Reconocer la gravedad pronóstica y la variedad lesional según el mecanismo de producción y el
nivel de afectación de las lesiones del plexo braquial.
Establecer el diagnóstico diferencial de las lesiones obstétricas del plexo.
Conocer las posibilidades del tratamiento directo y de cirugía paliativa de sus secuelas.
Saber diferenciar entre plexopatías, neuropatías periféricas y radiculopatías.
Conocer las características clínicas y tratamiento de las lesiones del nervio mediano.
Conocer las características clínicas y tratamiento de las lesiones del nervio cubital.
Conocer las características clínicas y tratamiento de las lesiones del nervio radial.
Ser capaz de realizar la exploración clínica necesaria para diagnosticar una lesión de cualquier
tronco nervioso en el miembro superior.
Lesiones secundarias a RT, polineuropatías, inmunopatías (Parsonnage-Turner) o traumatismos (RN:
obstétricas, adulto: acc tráfico, herida armas, etc.)
Recuerdo de anatomía de plexo braquial. (raíces, troncos primarios, troncos
secundarios)
Lesiones traumáticas de plexo braquial en el adulto:
Mecanismo lesional:
-lesiones abiertas (cortes, heridas arma de fuego): nec expl quir urgente
-lesiones cerradas (tracción, compresión)
Clasif lesiones:
-según gravedad: Seddon, Sunderland (1-5)
-según niveles: sup (C5-6), sup amplia (C5-6-7), inf (C8-T1), completa (C5-T1)
-según afect longitudinal: preganglionares (peor) y postganglionares (mejor)
Actitud quirúrgica (+ortop, estimulación, analgesia, férulas; +paliativo, artrodesis):
-abiertas, nec expl quir; si postgangl Sunderland 5: injertos, st proximales
-cerradas, esperar 3 meses y neurofisiología;
si postgangl, neurolisis; si preganl, neurotización.
Parálisis obstétrica:
Baja incidencia (1%o), más en distocias hombro, fórceps, partos traumáticos.
DD reflejo de Moro, tumefacción supraclavicular.
Según nivel:
-Altas (Duchenne-Erb: C5-6): propina de maître.
-Bajas (Déjérine-Kumpke: C8-T1): mano en trompetero
Evolución a resolución en 3 meses 90%
Peor pronóstico: Déjérine, Horner, parálisis diafragmática o dorsal
Tratamiento: movilización y estimulación, neurofisiología a los 3 meses.
Controversia sobre cirugía: Duchenne que no recuperan 3 meses: injertos.
Paliativo: prevenir contracturas, suplencias (transposiciones tendinosas)
Atrapamientos neurovasculares del MS: asociación anatomoclínica.
Raíces, troncos 1os del plexo (desfiladero), troncos periféricos: dolor, alt fuerza y sensib
Asoc atrapamiento vascular (frialdad, edema, pérdida de fuerza)
Raíces: cervicobraquialgias.
Desfiladero torácico: triángulo de escalenos y región subclavia.
Afecta plexo braquial y arteria y vena subclavias.
Asocian 1ª costilla, escalenos, bandas fibrosas.
Clínica neurológica (dolor, parestesias, debilidad) y vascular (50% con isquemia leve,
soplo, frialdad, edema)
Exploración neurológica (raíces en troncos primarios), neurofisiológica y vascular
(Adson, Halstead,doppler)
Tratamiento conservador (movilidad, posturas), quirúrgico si causa evidente (1ªcostilla,
escalenotomía)
Nervios periféricos: MEDIANO
Clínica común (territorio distal, atrofia tenar, bendición, dificultad oposición)
Atrapamiento proximal (apófisis de Struthers, lacerto fibroso, síndrome del pronador,
síndrome de Kiloh-Nevin en flex com superf)
Atrapamiento distal (continente y contenido en síndrome del tunel del carpo: Tinel,
Phalen, sensibilidad, sin afect motora)
Tratamiento conservador / quirúrgico si fracasa el conserv y el nivel está definido
neurofisiol
Nervios periféricos: CUBITAL
Clínica común (territorio distal, garra cubital, Froment, atrofia hipotenar e interóseos)
Atrapamiento proximal (codo valgo, arcada de Struthers de triceps a tabique,
atrapamiento en flex cub carpo)
Atrapamiento distal (síndrome del canal de Guyon: fibrosis, trombosis art cubital, alt
musculares, gangliones, etc; signo de Wartemberg, afect motora en canal, motora y
sensitiva antes de canal).
Tratamiento conserv / quir (transposición anterior si proximal, lib si distal)
Nervios periféricos: RADIAL
Clínica diferente proximal (motor y sensitivo antes de codo, motor desde arcada de
Fröhse) y distal (sensitivo: síndrome de Wartemberg o cheiralgia parestésica)
Si lesión moderada, progresiva, liberación. Si lesión completa, posibles transposiciones
en jóvenes con lesiones amplias e incapacitantes.