DECLARACION JURADA SIMPLE
Anuncio
DECLARACION JURADA SIMPLE Yo, Cédula Nacional de Identidad Nº Ciudad domiciliado en Teléfono Nº Con esta fecha declaro bajo juramento que la (s) Póliza (s) Nº , correspondiente (s) al (los) plan(es) De Seguro (s) Cuyo titular es Se encuentra (n) extraviada (s) no obstante los esfuerzos para su ubicación. Por el presente acto vengo en liberar a la Mutualidad de cualquier posterior responsabilidad como consecuencia del extravío de la (s) póliza (s) antes individualizada (s), asumiendo las que pudieran derivarse de esta situación. Firma del Asegurado, Beneficiario a Recurrente Estampar huella dígito pulgar derecho “Es obligación adjuntar fotocopia de la Cédula de Identidad del solicitante, por ambos lados”
