vías de diseminación del cáncer de comisura anterior

Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 48-53
VÍAS DE DISEMINACIÓN DEL CÁNCER DE COMISURA
ANTERIOR: ESTUDIO CLÍNICO-PATOLÓGICO
E IMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
C. MARTÍN VILLARES, J. P OCH BROTO, L. O RTEGA MEDINA*, M. J. G ONZÁLEZ GIMENO,
M. C. IGLESIAS MORENO, F. C OGOLLUDO
DEPARTAMENTO
DE
CIRUGÍA II-ORL. *D EPARTAMENTO
DE
DE
ANTATOMÍA PATOLÓGICA. H OSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS
MADRID. U NIVERSIDAD COMPLUTENSE
DE
MADRID (UCM)
RESUMEN
E
l objetivo del estudio será la descripción de las vías de diseminación del cáncer de la comisura anterior y su implicación
quirúrgica. Material y métodos: se realizó estudio histopatológico de 31 piezas de laringuectomía intervenidas entre 1994/97 mediante técnica de secciones seriadas de órgano completo. Resulta dos: los 31 pacientes con afectación de la región comisural anterior
fueron divididos en dos grupos: 1) Un primer grupo de 18 pacientes
en los que el tumor no invadía en profundidad la región comisural
anterior que presentaban por laringoscopia tumores estrictamente del
PALABRAS CLA
VE:
plano glótico con movilidad cordal conservada, en los que era posible realizar cirugía funcional; 2) Un segundo grupo de peor pronóstico, formado por 13 pacientes con invasión en profundidad de la región comisural anterior (83% con invasión del esqueleto
cartilaginoso), todos ellos con invasión de más de un piso laríngeo y
fijación cordal, en los que estaba contraindicada cualquier tipo de cirugía conservadora. Conclusiones: la imagen laringoscópica en el
cáncer de la comisura anterior resulta fundamental para plantear
cualquier intento de cirugía conservadora.
Cáncer de laringe. Comisura anterior.
ABSTRACT
SPREAD CHANNELS OF THE ANTERIOR COMMISURE CANCER: A CLINICAL AND PATHOLOGICAL
STUDY WITH SURGICAL IMPLICATIONS
T
he aim of the present study is to describe the spread channels of the anterior commisure cancer, its clinical significance and its surgical implications. Patients and methods: a
prospective study was performed at the ENT Department of the
Complutense University in about 31 patients with anterior commisure carcinoma wo underwent surgery between 1994/97. Specimens were processed with Whole-Organ Serial Sections. Results:
Patients were differenciated into two groups: 1) Patients with glo-
ttic tumors, with a good cord mobility and no invasive tumor in
commisure region (18 patients); In these patients, conservative
surgery was possible; 2) Another group (13 patients) with agressive lesions (80% with cartilage involvement), vocal cord fixation
and transglottic lesions. In these group, conservative surgery was
contraindicated. Conclusions: This report emphasizes the importance of laryngoscopy in surgical technique of anterior commisure
cancer.
KEY W
ORDS: Laryngeal neoplasms. Anterior commisure.
Correspondencia: C. Martín Villares. Secretaría de ORL. Hospital Clínico San Carlos. C/ Prof. Martín Lagos, s/n. 28016 Madrid.
Fecha de recepción: 26-7-2002
Fecha de aceptación: 19-9-2002
48
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 48-53
A C TA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN
El cáncer de comisura anterior incluye pacientes con diferente porvenir oncológico y alternativas de tratamiento quirúrgico: existen pacientes
que serán adecuadamente tratados con técnicas
laríngeas de comisura anterior y que podrán conservar la voz y pacientes que a pesar de laringuectomía radicales presentarán recidivas locales
muy agresivas en la zona extirpada. El especialista que observa estos tumores se enfrenta al problema de establecer qué tipo de comportamiento
presentará el tumor que observa por laringoscopia
en cada paciente antes de realizar cualquier intento de cirugía funcional sobre la laringe enferma. Por ello, el objetivo básico de este trabajo será alcanzar unos parámetros clínico-patológicos a
partir de los cuales el otorrinolaringólogo pueda
tomar la mejor decisión terapéutica para su enfermo.
Clínico San Carlos de Madrid y estudiadas posteriormente al microscopio por el patólogo y el otorrinolaringólogo.
Clasificación tumoral
Se ha seguido la TNM del 92 y el suplemento
TNM del 93 2. Seguimos el criterio de este último,
según el cual la infiltración tumoral del aritenoides
no tuvo repercusión en el estadio TNM.
Seguimiento de los pacientes
Todos los pacientes han sido revisados periódicamente en nuestras consultas hasta el cierre del
estudio (en 1997). El seguimiento mínimo es pues
de 4 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
RESULTADOS
Pacientes
Tras el estudio histológico, los pacientes se dividieron en dos grupos con muy diferente comportamiento oncológico:
1) un primer grupo de pacientes en los que la
comisura estaba afectada por el tumor pero sin invasión en profundidad que denominamos tumores
no infiltrantes de comisura anterior formado por 18
pacientes.
2) un segundo grupo de pacientes con lesiones
muy agresivas en comisura anterior que infiltraban
en profundidad, compuesto por 13 pacientes.
a) Tumores no infiltrantes de comisura anterior
Son un grupo de pacientes con tumor en esta
región pero en los que la lesión está limitada estrictamente al plano glótico y la movilidad cordal es
completamente normal. En nuestros pacientes, este comportamiento lo observamos en 18 personas
que se trataron mediante cirugía funcional. En estos casos, el tumor quedó detenido inicialmente
por una densa masa de tejido fibroelástico formada por la inserción de las cuerdas vocales y el tendón de la comisura anterior. Dentro de este grupo
de tumores, encontramos 7 casos en los que ambas cuerdas estaban invadidas por el tumor sin invasión en profundidad, a pesar de la gran extensión superficial de la lesión. En ninguno de estos
tumores existió invasión de estructuras laríngeas
profundas ni tampoco del esqueleto cartilaginoso.
Tenemos 3 recidivas locales tras técnica funcional,
que se rescataron en 2 casos mediante laringuectomía total.
Incluimos en el presente estudio las piezas de
laringuectomía parcial o total de 31 pacientes tratados en la Cátedra de ORL de la Universidad
Complutense de Madrid por carcinoma epidermoide de comisura anterior entre los años 1994/97.
Se realizaron 18 cirugías parciales y 13 laringuectomías totales más o menos ampliadas a la región
prelaríngea y celda tiroidea.
Estudio clínico
Todos los pacientes fueron sometidos a laringoscopia indirecta. Cuando existían problemas para valorar la movilidad cordal/aritenoidea, se realizó fibrolaringoscopia flexible y estroboscopia. Se
tomó biopsia y microlaringoscopia directa.
Estudio patológico
Todas las piezas quirúrgicas fueron sometidas
a fijación en formol al 10% durante 4 días, seguida
de decalcificación en ácido fórmico durante 2 semanas. Se incluyó la pieza en parafina, realizándose sección seriada de órgano completo según
técnica de Tucker 1, con posterior tinción con hematoxilina-eosina. Las piezas fueron procesadas en
la Cátedra de Anatomía Patológica del Hospital
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 48-53
49
C. MARTÍN VILLARES ET AL. CÁNCER DE COMISURA ANTERIOR
b) Tumores infiltrantes o avanzados de comisu ra anterior
El segundo grupo de tumores está formado por
lesiones de comisura ulcerados muy infiltrantes
con extensión vertical a otros pisos. Todos estos
pacientes presentaban afectación de ambas cuerdas y alteración de la movilidad cordal en mayor o
menor grado. Detectamos este patrón de crecimiento en 13 de nuestros pacientes, con invasión
del piso glótico y supraglótico en 2 casos, glótico y
subglótico en 5 casos y de los tres pisos laríngeos
en 5 casos. El comportamiento de estos tumores
fue muy agresivo, con gran incidencia de invasión
cartilaginosa en nuestra serie (10 de los 13 casos,
es decir, en el 77%). De estos 10 pacientes, 9 presentaban diseminación subglótica del tumor, en 5
casos a ambos lados de la línea media. En nuestra serie, de los 10 tumores con invasión cartilaginosa detectada, se hicieron extralaríngeos 6 de
ellos (60%). La vía por la que estos tumores de
comisura se hicieron extralaríngeos fue por diseminación caudal a subglotis con invasión de la membrana cricotiroidea y el esqueleto cartilaginoso. A
pesar de su agresividad local, los tumores de comisura anterior en nuestra serie resultaron ser especialmente linfófilos frente al de la serie global de
nuestro departamento, sin embargo, poco linfófilos,
con tan solo 4 pacientes con metástasis cervicales.
El global de redivas loco-regionales de los tumores de comisura anterior fue del 26% (8/31)
frente al de la serie global.
DISCUSIÓN
Desde que Simmonetta 3 en 1929 identificase
una estructura en línea media del cartílago tiroides
Figura 1. A: imagen de TAC en la que se observa un carcinoma
de comisura anterior con invasión cartilaginosa. B: Preparación
histológica en la que se muestra la anatomía normal de la región
comisural anterior (CA). Se identifican los ligamentos vocales,
insertándose en la comisura anterior, y el espacio paraglótico
(EPG), rodeado por el cartílago tiroides.
50
donde se insertaban los músculo tiroaritenoideos
(Fig 1), han sido numerosos los estudios encaminados a la descripción anatómica de esta región y
sus límites 4-6. De todas formas, aún en la actualidad no existe una definición anatómica y clínica de
esta región aceptada universalmente. La importancia oncológica de la invasión de la comisura anterior radica en su mayor riesgo de invasión del esqueleto cartilaginoso, y por tanto, de que el tumor
se haga extralaríngeo.
En la práctica clínica observamos que los tumores que macroscópicamente afectan a la comisura anterior no se comportan de una forma homogénea en cuanto a evolución clínica y
pronóstico, lo cual ha planteado importantes discusiones entre los laringólogos en cuanto al tratamiento adecuado de estos tumores (cirugía funcional en cáncer glótico). Aunque esta región es
teóricamente punto de fuga de los tumores endolaríngeos, mediante estudios histopatológicos ha
quedado demostrado que los tumores glóticos puros quedan detenidos a este nivel en los primeros
estadios, sin invasión en profundidad7. En nuestra
serie hemos comprobado también que los tumores
iniciales de comisura anterior que quedan confinados al piso glótico se comportan generalmente como T1 incluso aunque invadan simultáneamente
las dos cuerdas vía comisura, sin invasión en profundidad de las estructuras laríngeas. Por todo
ello, compartimos el criterio de Kirchner8 al dividir
estos tumores de comisura anterior en dos grupos
perfectamente diferenciados en cuanto a su comportamiento oncológico:
a) Tumores iniciales de comisura anterior o no
infiltrantes:
Este primer grupo de tumores de comisura
anterior lo constituyen los casos en los que el tumor queda limitado estrictamente al plano glótico, con movilidad cordal normal y que nunca invaden el esqueleto cartilaginoso en este estadio.
En nuestros pacientes, este comportamiento lo
observamos en 18 tumores. En la amplia serie
de 115 tumores T1 glóticos de Álvarez Vi c e n t 9
constituyen el 18% (21 casos). En la serie de la
Clínica Mayo 1 0 de 159 pacientes T1 glóticos
constituyen el 44% (73 casos). En estos casos,
el tumor quedó detenido inicialmente por una
densa masa de tejido fibroelástico formada por la
inserción de las cuerdas vocales y el tendón de
la comisura anterior. Este tendón, virtualmente
a v a s c u l a r 11, ofrece una barrera eficaz contra la
diseminación del cáncer glótico precoz 5,12. Dentro
de este grupo de tumores, encontramos 3 casos
en los que ambas cuerdas estaban invadidas por
el tumor sin invasión en profundidad, variante tu-
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 48-53
A C TA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
moral denominada tumores "en herradura", con
comportamiento similar a pesar de la gran extensión superficial de la lesión. En la serie de Álvarez Vicent9 identifica esta forma clínica en 13 pacientes (11%) y en la serie de la Clínica Mayo10
se identifica en 12 pacientes (7,6%). Kleinsasser
(1988) comenta que en su experiencia estos tumores constituyen el 25% de los tumores glóticos.
b) Tumores infiltrantes o avanzados de comisu ra anterior (Figs. 1 y 2):
El segundo grupo de tumores sería el formado por lesiones de comisura ulcerados muy infiltrantes con extensión vertical a otros pisos laríngeos (Fig. 2), que se comportan como
verdaderos tumores "transglóticos anteriores". El
término "transglótico" aquí utilizado se refiere a
invasión simultánea de más de un piso laríngeo.
Detectamos este patrón de crecimiento en 13 de
nuestras pacientes. Este comportamiento agresivo de los tumores de comisura anterior cuando
por laringoscopia se observa invasión por encima y por debajo de la comisura anterior ha sido
también señalado por Kleinssaser 13 y por Kirchn e r 14. El comportamiento de estos tumores es
muy agresivo, con gran tendencia a invadir el
cartílago, lo que en nuestra serie ocurrió en 77%
de los pacientes, similar a la encontrada por
Kirchner en su amplia serie. Nakayama 15 comunica una invasión cartilaginosa del 67% cuando la
comisura está infiltrada. Sin embargo, Harrison
(1984) solo comenta 2 invasiones cartilaginosas
de 26 tumores de comisura anterior. El dato encontrado en este trabajo de asociación entre diseminación subglótica e invasión cartilaginosa ha
sido señalado por otros autores 16. Kleinssaser 13
Figura 2. Pieza de laringuectomía total por cáncer de comisura
anterior con sus correspondientes preparaciones histológicas
realizadas mediante secciones seriadas de órgano completo en
plano coronal.
comenta que la mayor parte de sus tumores de
comisura anterior han presentado esta diseminación inferior, coincidiendo con nuestros resultados. Cuando existe afectación del cartílago por
invasión de la comisura anterior, Kirchner 14 señala la tendencia a avanzar entre 2 láminas de pericondrio sanas en esta región, avanzando el tumor a distancia del tumor primario (Fig. 3), lo
que a su juicio contraindica la técnica de laringuectomía casi-total (near-total) para esta localización. En este estudio hemos identificado esta
forma de invasión cartilaginosa en 2 de nuestros
pacientes. Tras la invasión del cartílago, el tumor
presentará gran riesgo de hacerse extralaríngeo.
Desde los años 70 se establece que la comisura
anterior sirve como vía preformada para la exteriorización del cáncer laríngeo 17 fundamentalmente por dos factores: la ausencia de pericondrio
interno a nivel de la comisura y la frecuente osificación que presenta el cartílago tiroideo a este
nivel18. En nuestra serie, el 60% de los tumores
con invasión cartilaginosa detectada se hicieron
extralaríngeos. La vía por la que estos tumores
de comisura se hicieron extralaríngeos fue por
diseminación inferior a subglotis con invasión de
la membrana cricotiroidea y el esqueleto cartila-
Figura 3. Preparación microscópica teñida con hematoxilinaeosina que muestra un carcinoma de comisura anterior (T) de
crecimiento muy agresivo que avanza invadiendo y destruyendo
el cartílago tiroides osificado (CO) entre dos láminas de
pericondrio sano (P).
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 48-53
51
C. MARTÍN VILLARES ET AL. CÁNCER DE COMISURA ANTERIOR
ginoso, observaciones que coinciden con las de
K l e i n s a s s e r 13.
Como hemos visto, en este trabajo ante los tumores de comisura anterior nos hemos encontrado
o ante un tumor T1, susceptible de realizar cirugía
funcional (18 casos), o ante un tumor T3-T4, que
nos obligaba a una laringuectomía total (13 casos). En ningún caso nos hemos encontrado ante
estadíos intermedios en los tumores de comisura
anterior a diferencia de lo que ocurre en otras localizaciones laríngeas. Rucci 6 en un reciente artículo defiende que el pronóstico de los tumores de
comisura anterior depende del grado de invasión
de la comisura que presentan y el estadiaje de estos tumores como AC1,AC2 y AC3, en función del
grado de invasión.
En el estudio de recidivas en estos tumores
no infiltrantes de comisura anterior, haremos referencia a la serie de la Clínica Mayo10 sobre 159
carcinomas T1 de glotis, de las 11 recidivas totales, 5 ocurrieron en pacientes que en el momento de la cirugía funcional presentaban afectación
de la comisura anterior (45%). En el trabajo de
Álvarez Vicent9 sobre 205 tumores T1-T2 de glotis comunica 29 recidivas, el 24% de ellas en comisura anterior (7 casos), mientras que el 22%
ocurre en la cuerda sana (no extirpada) y el resto se reparte en localizaciones variadas. Los
mismos hallazgos hemos encontrado en nuestros
pacientes.
En resumen, en este trabajo hemos encontrado
que existen dos formas clínico-patológicas con
comportamiento oncológico completamente diferente:
• Tumores de comisura anterior T1, estrictamente glóticos y con movilidad cordal normal, que
se comportan como tumores glóticos y son susceptibles de cirugía funcional;
• Tumores infiltrantes de comisura anterior,
muy agresivos localmente, que se comportan como verdaderos tumores "transglóticos anteriores",
ya que invaden más de un piso laríngeo, presentan riesgo elevado de invasión cartilaginosa (83%)
y con frecuencia se hacen extralaríngeos (60%),
características que son propias de los tumores
transglóticos.
El problema que se le presenta al clínico ante
estos tumores es cómo diferenciar estos dos grandes grupos de tumores de comisura anterior en el
estudio prequirúrgico del paciente. En el estudio
realizado en el Instituto Gustave Roussy19 se nos
advierte del gran riesgo de falsos-negativos que
existe en el estudio clínico de esta región. Kirchner
no habla igualmente en el mismo sentido20 . Para
lograr mejorar el estudio clínico de esta región
52
contamos en la actualidad con tecnología que nos
va a ser de gran ayuda:
• Estudio endoscópico de la lesión (fibrolaringoscopia, laringoscopia directa), pues hemos visto que cuando el tumor es estrictamente glótico, el riesgo de invasión cartilaginosa
es mínimo, mientras que la invasión subglótica
no ha de hacer sospechar invasión cartilaginosa.
• Valoración minuciosa de la movilidad cordal
mediante fibrolaringoscopia y estroboscopia, ya
que hemos visto que la normalidad de la movilidad
cordal nos indica que aún no existe invasión en
profundidad y descarta que nos encontremos ante
tumores T4 de comisura.
• La TAC en el estudio de la invasión de la
comisura anterior (Fig. 2b) también puede ser
de gran ayuda al clínico con disminución drástica de los falsos-negativos reflejados en el estudio de Instituto Gustave-Rousy 19, aunque a costa de mayor tasa de falsos-positivos. Tanto la
TAC como la RM demostraron en el trabajo de
Z ä b r e n21 una especificidad del 83%, sin ningún
falso-negativo. Es decir, cuando el radiólogo detectó invasión de la comisura anterior, se confirmó histopatológicamente siempre. La RM no reveló ninguna ventaja sobre la TAC en esta
región.
CONCLUSIONES
1. Los tumores no infiltrantes de comisura anterior permanecen confinados estrictamente al plano
glótico sin afectar la movilidad cordal y sin invadir
en profundidad ninguna estructura laríngea y son,
por tanto, susceptibles de tratamiento quirúrgico
conservador funcional.
2. Los tumores infiltrantes de comisura anterior
afectan siempre a más de un piso glótico simultáneamente, alteran siempre en algún grado la movilidad cordal y son muy agresivos localmente, con
tendencia a invadir el esqueleto cartilaginoso y la
región prelaríngea, por lo que precisan cirugías radicales.
AGRADECIMIENTOS
Al Profesor J. Sanz Esponera y al Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clínico de
San Carlos.
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 48-53
A C TA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
REFERENCIAS
1- Tucker GE. A histological method
for the study of the spread of carcinoma within the larynx. Ann Otol
1961; 70: 910.
2- Union Internationale Contre le
Cancer (UICC), TNM suplement. En
Hermanek P, Hesson PDE, Hutter
RVP: A commentary for Uniform
use. Springer, Berlín, 1993.
3- Simonetta, 1929. B. Studio comparativo sul muscolo tiroaritenoideo
e su legamento vocales, con particolare riguardo alla inzercione del
muscolo sil legamento ed alla struttura di alcune parti del legamento
stesso. E con cosetvazioni sullo sviluppo del processo mediano nella
cartilagine tiroide dellúomo. Ric
Morfol 1929; 9: 1-49.
4- Kirchner JA. Spread and barriers
to spread of cancer within the
larynx. In Silver CE, ed Laryngeal
Cancer, New York, Thieme, 1991; 613.
5- Bagatella F, Bignnardi L. Behavior of cancer at the anterior com-
missure of the larynx. Laryngoscope
1983; 93: 353-356.
6- Rucci L, Gammarota L, Gallo O.
Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: II. Proposal of a
new staging system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 391-395.
7- Fried MP. The larynx. Mosby-Year Book Inc, 1992, 503-517.
8- Kirchner JA, Fisher JJ. Anterior
commissure cancer: a clinical and
laboratory study of 39 cases. Can J
Otolaryngol 1975; 4: 637-644.
9- Álvarez Vicent JJ, Sacristán T,
Brandáriz JA. Consideraciones
acerca de la clasificación TNM. En
Cáncer de cuerda vocal. Álvarez Vicent JJ, Sacritán T. Ponencia SEORL 1995, Gráficas Barberá, Barcelona, 1995, 90-96.
10- Thomas JV, Olsen K, Nell B.
Early glottic carcinoma treated with
open laryngeal procedures. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1994;
120: 264-268.
11- Andrea M. Vasculature of the
anterior commisure. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1981; 90: 18-20.
12- Kirchner JA, Som ML. Clinical
significance of fixed vocal cord.
Laryngoscope 1971; 81: 1029.
13- Kleinsasser O. "Tumors of
larynx and hypopharynx". Ed. Geog.
Thieme Verlag, Stutgart, 1988, 2569.
14- Kirchner JA. Two hundred laryngeal cancers: patterns of growth
and spread as seen in serial section. Laryngoscope 1977; 87: 474482.
15- Nakayama M, Branderburg JH.
Clinical understimation of laryngeal
cancer. Predictive indicators. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1993;
119: 950-957.
16- Kirchner JA. What have whole
organ sections contributed to the
treatment of laryngeal cancer? Ann
Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 421.
17- Olofsson J, Renouf JHP, Va n
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 48-53
Nostrand AWP. Laryngeal carcinoma, correlation of roentgenograph
and histopathology- a study based
on whole-organ serially sectioned
laryngeal carcinoma specimens. Am
J Roentgenol 1973; 117: 526-539.
18- Harrison DFN. Significance and
means by which laryngeal cancer
invades thyroid cartilage. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1984; 93: 293-296.
19- Micheau C, Loboski B, Sancho
H. Mode of invasion of the cancer
of the larynx. Cancer 1976; 38: 34660.
20- Kirchner JA. Anterior Commissure cancer. Centennial Conference
on Laryngeal Cancer. New Yo r k ,
Appleton-Century-Crofts, 1976; 679:
81.
21- Zäbren P, Becker M, Läng H.
Pretherapeutic Staging of laryngeal
carcinoma. Clinical findings, Computed tomography and magnetic resonance imaging compared with
h i s t o p a t h o l o g y. Cancer 1996; 77:
1263-1273.
53