5 Form 5 Documento Elab. Producto a pedido

Anexo I Subanexo V
Norma Técnica de Alimentos para Animales de la República Argentina
FORMULARIO Nº 5 - DOCUMENTO PARA ELABORACIÓN A PEDIDO
(Los productos solicitados deben entregarse únicamente al solicitante)
PEDIDO Nº ………
LUGAR Y FECHA:
DATOS de productor solicitante
Nombre/Razón Social:
Domicilio
Ubicación del establecimiento
RENSPA:
Georeferenciación:
NUTRICIONISTA/PROFESIONAL ASESOR
ESTABLECIMIENTO ELABORADOR
Nombre del Establecimiento ………………………………………………
Firma responsable …………………………..
Número de Habilitación SENASA:…………….
Ubicación/Dirección:…………
Localidad:…………………………
Partido/Departamento:…………………………
Provincia:………………
Georeferenciación:……………..
Teléfono:……………………………..
Correo electrónico:…………………………
Director Técnico de Planta.
Nº de registro DT Planta
Teléfono del DT
Correo electrónico del DT ..
TIPO DE PRODUCTO SOLICITADO
CANTIDAD DE PRODUCTO ELABORADO: …… Kg.
Nº DE LOTE O PARTIDA:
FECHA DE ELABORACION:
Especie y Categoría de animales a los que se destina:
FÓRMULA CUALITATIVA ELABORADA
NOMINA DE INGREDIENTES UTILIZADOS
(Mencionar los números de certificados de registro de los ingredientes)
Si la formula contiene productos fármaco veterinarios, debe ser prescripta por medico
veterinario
Especie y Categoría de animales a los que se destinará:
El producto no podrá revenderse ni comercializarse en el mercado.
1.
2.
3.
Leyenda PRODUCTO PARA USO EXCLUSIVO EN ALIMENTACIÓN ANIMAL.
En el caso de alimentos destinados a NO RUMIANTES (ejemplo: aves, cerdos, mascotas) , “PROHIBIDO SU USO EN LA ALIMENTACIÓN DE ANIMALES
VACUNOS, OVINOS, CAPRINOS Ú OTROS RUMIANTES”.
Restricciones e indicaciones de uso cuando contenga productos fármaco veterinarios
El presente documento ampara el transito del producto indicado desde el establecimiento
elaborador hasta la ubicación del establecimiento
La información detalla tiene carácter de declaración jurada
DIRECTOR TECNICO DE LA PLANTA
Número de Registro DT SENASA:…
Firma aclaración y DNI
RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO
Firma, aclaracion y DNI