la citologia en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos
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LA CITOLOGIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS Diego Martinez Parra UGC Intercentros de Anatomia Patológica Bahia de Cádiz (Hospital Universitario Puerta del Mar) TUMORES NEUROENDOCRINOS : CRITERIOS HISTOPATOLÓGICOS • PATRÓN CITOARQUITECTURAL • MITOSIS • NECROSIS • DIFERENCIACIÓN NEUROENDOCRINA ( IHQ / ME ) DIFERENCIACIÓN NEUROENDOCRINA : CRITERIOS CITOPATOLÓGICOS • CROMATINA FINA Y GRANULAR • CÉLULAS POCO COHESIVAS • ARTEFACTOS NUCLEARES POR APLASTAMIENTO • NUCLEOS DESNUDOS • MOLDEAMIENTOS NUCLEARES • ESTRUCTURAS ROSETOIDES • ICQ /IHQ ( No siempre disponible ) CITOLOGIA DE LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS I) PULMÓN - Tumor carcinoide tipico - Tumor carcinoide atipico - Carcinoma de células pequeñas - Carcinoma neuroendocrino de células grandes II) PANCREAS III) PIEL IV) METÁSTASIS (HIGADO, GANGLIOS LINFATICOS) TUMOR CARCINOIDE TIPICO Cromogranina TUMOR CARCINOIDE TIPICO: CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS -Monomorfismo celular (redondeadas , ovaladas, plasmocitoides) -Células en grupos cohesivos tridimensionales o placas monolaminares ligeramente cohesivas - Células aisladas -Moderada cantidad de citoplasma -Nucleos uniformes con cromatina fina y granular (“sal y pimienta” ) - Nucleólos ausentes o poco llamativos -Presencia de capilares con células neoplasicas unidas a los mismos -Células fusiformes (los perifericos ) TUMOR CARCINOIDE ATIPICO Sinaptofisina Ki67 CARCINOIDE ATIPICO Tumor con rasgos citomorfologicos de tumor carcinoide tipico, pero que presenta: • Mayor grado de pleomorfismo • Cromatina con gránulos gruesos • Nucleólos más prominentes • Fondo necrótico CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS Cromogranina Ki67 CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS: CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS • Grupos pobremente cohesivos y células sueltas • Células pequeñas ( 1.5-3 veces tamaño de un linfocito ) • Citoplasma ausente o escaso • Pleomorfismo nuclear y cromatina granular • No nucleólo • Amoldamientos celulares • Artefactos por aplastamiento •Fondo necrotico CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS : DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES • HIPERPLASIA DE CÉLULAS BASALES • LINFOMAS • CARCINOMAS METASTÁSICOS CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS: VARIANTE COMBINADA CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES CD 56 CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES: CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS - Frotis hipercelulares - Fondo necrotico - Células grandes con citoplasma ( nucleos > 3 veces el tamaño de un linfocito ) - Abundantes nucleos desnudos - Amoldamientos nucleares - Grupos célulares poco cohesivos y abundantes células sueltas - Grupos tridimensionales con empalizadas perifericas - Cromatina fina y granular ( a veces con nucleólos evidentes ) - Artefactos nucleares por aplastamiento ( ocasionalmente ) - Estructuras rosetoides (ocasionalmente ) TUMORES NEUROENDOCRINOS PULMONARES : DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TUMOR CARCINOIDE TIPICO Vs TUMOR CARCINOIDE ATIPICO TUMOR CARCINOIDE ATIPICO Vs CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS TUMOR CARCINOIDE ATIPICO Vs CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS Vs CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES Vs CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CELULAS GRANDES TUMOR CARCINOIDE TIPICO Vs TUMOR CARCINOIDE ATIPICO - Muy dificil - Para el diagnóstico de TCA, valorar: - Pleomorfismo nuclear - Nucleos con cromatina en gránulos gruesos - Nucleólos más evidentes - Ki67: - Tipico: Indice proliferativo < 2% - Atipico: Indice proliferativo < 20% TUMORES CARCINOIDES Vs CA DE CÉLULAS PEQUEÑAS VALORAR: - Cromatina fina y regular (TC) - Nucleólos (TCA) - Capilares (TC) - Amoldeamientos celulares (CCP) - Artefactos por aplastamiento (CCP) - Pleomorfismo nuclear (CCP) - Necrosis celular. Fondo necrotico -Cuerpos azules paranucleares (CCP) -Ki67 (Indice proliferativo) TUMOR CARCINOIDE ATIPIC0 Vs CA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES - Para el diagnóstico de Ca neuroendocrino de células grandes, valorar : - Mayor pleomorfismo celular - Nucleólos más prominentes - Fondo necrótico - Ki67: > 25% CA DE CÉLULAS PEQUEÑAS Vs CA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES CRITERIOS MORFOLOGICOS (FACIL): - Tamaño celular - Presencia de citoplasma - Grupos celulares con abundante citoplasma - Nucleólos CA DE CÉLULAS PEQUEÑAS, VARIANTE COMBINADA CA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES Vs CA INDIFERENCIADO DE CÉLULAS GRANDES - Para el diagnóstico de Ca neuroendocrino de células grandes, valorar : - Nucleos desnudos - Empalizadas nucleares - Amoldamientos nucleares - Artefactos por aplastamiento - Estructuras rosetoides - Grupos celulares poco cohesivos CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS DE ALTO GRADO Vs CARCINOMA BASALOIDE RASGOS CITOMORFOLÓGICOS COMUNES : - Moldeamientos nucleares - Artefactos por aplastamiento - Empalizadas nucleares perifericas - Nucleos desnudos - Ausencia de nucleolos prominentes - Necrosis - Estructuras rosetoides - Celulas pequñas con escaso/moerado citoplasma INMUNOFENOTIPO CA BASALOIDE: p63(+), CK5-6 (+), TTF-1 (-) y Marcadores Neuroendocrinos (+/-) CARCINOIDE ATÍPICO CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES CITOLOGIA DE LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS • Carcinoma de células pequeñas: MUY FACIL • Tumor carcinoide tipico: FACIL • Carcinoma neuroendocrino de células grandes: DIFICIL • Tumor carcinoide atipico: MUY DIFICIL TNE PANCREATICOS Sinaptofisina Cromoganina ki67 HALLAZGOS CITOLOGICOS Celularidad abundante Grupos cohesivos y placas monolaminares Abundantes células aisladas Células tumorales con núcleos redondas u ovales y abundante citoplasma ( a veces denso ) Núcleos excentricos ( morfologia plamocitoide ) con ligero pleomorfismo Cromatina granular y nucleólo pequeño Presencia de capilares TNE PANCREATICOS Diagnóstico diferencial Adenocarcinoma ductal Neoplasia solida pseudopapilar Carcinoma de celulas acinares DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ( I ) Adenocarcinoma PRESENCIA • Grupos celulares cohesivos y tridimensionales • Presencia de células columnares • Citoplasma vacuolado y abundante • Mas rasgos nucleares de malignidad • Nucleolos prominentes • Mitosis AUSENCIA • Rasgos plasmocitoides • Células sueltas TUMOR NEUROENDOCRINO versus TUMOR SOLIDO PSEUDOPAPILAR • • • • • • • Extensiones muy celulares Grupos celulares cohesivos Presencia de estructuras acinares y pseudorosetoides Células sueltas Monomorfismo celular Núcleos blandos con cromatina fina y granular Presencia de capilares Cortesia Dr Bardales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ( II ) Neoplasia solida pseudopapilar • • • • • PRESENCIA Pacientes jovenes ( + mujeres ) Grupos papilares con cores fibrovasculares Estroma mixoide Surcos nucleares Bolas de material metacromático AUSENCIA • Rasgos plasmocitoides TUMOR NEUROENDOCRINO versus CARCINOMA DE CELULAS ACINARES • • • • • • • Extensiones muy celulares Grupos celulares cohesivos Células sueltas Nucleos desnudos Estructuras acinares Citoplasmas abundantes Presencia de capilares Cortesia Dr Bardales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ( III) Carcinoma de células acinares Rara ( poca experiencia citologica ). • • • • • PRESENCIA Formaciones acinares ( siempre presentes ) Células poligonales Nucleolos prominentes Cromatina grosera AUSENCIA Rasgos plasmocitoides DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INMUNOHISTOQUÍMICO CK CD56 SINAPTOFISINA CROMOGRANINA VIMENTINA ACA + - - - - TNP + + + + + (30%) TSP + (20%) + + (50%) - + CCA + - - - - RASGOS CITOLOGICOS QUE SUGIEREN MALIGNIDAD Necrosis tumoral Mitosis Anisonucleosis Células grandes Células multinucleadas Nucleólo prominente Ki 67 (?) “Los tumores endocrinos pancreaticos pueden mostrar tanta variabilidad morfologica que pueden se indistinguibles de la neoplasia solida pseudopapilar y del carcinoma de células acinares” ( IMPRESCINDIBLE INMUNOHISTOQUIMICA) PIEL (CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL) TUMOR DE CÉLULAS REDONDAS Y AZULES Diagnóstico diferencial • Linfoma no-Hodgkin • Rabdomiosarcoma • Carcinoma metastásico de células pequeñas • Carcinoma de células de Merkel • Melanoma maligno INMUNOHISTOQUÍMICA CITOQUERATINA ESPECTRO DE AMPLIO RESULTAD OS + CAM 5.2 + CITOQUERATINA 20 + NEUROFILAMENTOS + SINAPTOFISINA + CD 56 + CAM 5.2 CK20 CD 56 TUMORES NEUROENDOCRINOS : METÁSTASIS EN HIGADO Y GANGLIOS LINFATICOS HISTORIA CLINICA CRITERIOS CITOMORFOLÓGICOS - Células pequeñas - Células intermedias DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Carcinomas metastásicos (Adenocarcinomas) - Linfoma - Hepatocarcinoma (en higado) IHQ/ICQ METÁSTASIS: CITOMORFOLOGIA METÁSTASIS : IHQ / ICQ Sinaptofisina Cromogranina TTF1 CDX2 LA CITOLOGIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS CONCLUSIONES • ES ÚTIL • DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO INTEGRADO • IMPRESCINDIBLE IHQ/ICQ !! PRÓXIMO CONGRESO SEAP : CADIZ 2013 ¡¡
