evaluacion histopatologica de los tumores neuroendocrinos

EVALUACION HISTOPATOLOGICA DE LOS
TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL TRACTO
GASTROENTEROPANCREATICO
CLASIFICACION DE LA OMS
MªCarmen González García
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Universitario Ramón y Cajal
INTRODUCCION .TUMORES
NEUROENDOCRINOS(NET)
• Constituyen un grupo de neoplasias que
pueden originarse en la mayoría de los
órganos epiteliales del organismo .
• Derivan de células germinales capaces de
diferenciarse en células neuroendocrinas.
• Bien caracterizadas en pulmón, tracto
gastrointestinal y páncreas.
INTRODUCCION TUMORES
NEUROENDOCRINOS(NET)
• Los NET del tracto gastroenteropancreático
(TGEP) se distribuyen de forma desigual.
• Más frecuentes en cuerpo-fundus gástrico,
duodeno proximal y región ampular,íleon
terminal,punta de apéndice.
• Localización más frecuente en
estómago(supera a íleon y apéndice).
INTRODUCCION TUMORES
NEUROENDOCRINOS(NET)
• En general los NET bien diferenciados son
mucho más frecuente que los pobremente
diferenciados.
• En ciertas localizaciones (esófago y colon )más
frec los pobremente diferenciados.
• Todos potencialmente malignos
 difieren en su comportamiento biológico.
NOMENCLATURA 1
• La ausencia de una nomenclatura
universalmente aceptada→ Manejo clínico
difícil de estos tumores.
• Diversos sistemas de clasificación
desarrollados(OMS,ENETS,AJCC,NANETS)que
evalún datos pronósticos.
NOMENCLATURA 2
• OMS 2000 : clasificación de los tumores
neuroendocrinos del tracto digestivo
- terminología coherente
-estratificación pronóstica (grupos de riesgo)
 guía de manejo práctico para la mayoría de
instituciones de la UE (no en USA)
NOMENCLATURA 3
No aceptación general .
• Información relacionada con el estadio dentro de un
sistema de grado.
• Tumores dentro de la categoría benigno o borderline
podía recurrir o metastatizar.
• Término potencial maligno incierto →problema en
su manejo clínico.
• Término carcinoide denota una connotación
benigna incorrecta.
NOMENCLATURA 4
• Posteriormente ENETS desarrolló guías para
el diagnóstico y tratamiento de estos tumores
según una clasificación TNM sitio específica y
un sistema de grado independientes.
Se basó en:
-heterogeneidad tumoral (difieren según el sitio
de origen).
-diferenciación tumoral.
-malignidad(seguimiento prolongado) .
CLASIFICACION DE LA OMS 2010
• Se organiza la clasificación considerando el grado . Se
suplementa con criterios de estratificación
pronóstica.
• Se aplica los siguientes términos universalmente
aceptados en la UE y en USA.
-NET (Tumor NeuroEndocrino).
-NEC (Carcinoma NeuroEndocrino).
-Neoplasia neuroendocrina sinónima de NET.
-El término neuroendocrino(sustituye a
endocrino)→indica expresión de marcadores
neuronales y hormonales.
GRADO
• Se basa en:
-criterios morfológicos.
-valoración de la fracción de proliferación
(según esquema de ENETS(Sociedad Europea
de Tumores Neuroendocrinos).
* nº de mitosis.
* índice Ki67.
GRADO
Nº mitosis y Ki67
Grado 1:
a) menos de 2 mitosis por 10 campos de gran
aumento(cga)
y/o
b)Indice de proliferación Ki 67≤ 2%
1 cga= 2mm2
GRADO
Nº mitosis y Ki 67
Grado 2:
a). 2-20 mitosis por 10 cga
y/o
b). Ki 67=3-20%
GRADO
Nº mitosis y Ki 67
Grado 3:
a). Más de 20 mitosis por 10 cga
y/o
b). Ki 67 mayor del 20%
ESTADIO TNM
• Diferente según localización del NET(estadio
sitio específico).
• Posible reajuste en el futuro (nuevos datos de
comportamiento biológico,conocimiento de
datos moleculares entre otros).
• Indicar sistema de clasificación
utilizado(AJCC/UICC, ENETS).
PRONOSTICO DE NET
GRADO
+
TNM
ESQUEMA DE TRANSICION OMS 20002010
OMS 2000
OMS 2010
1. TUMOR ENDOCRINO
BIEN DIFERENCIADO
1.NET G1 (Carcinoide)
2. CARCINOMA
ENDOCRINO BIEN
DIFERENCIADO
2.NET G2
3. CARCINOMA
ENDOCRINO
POBREMENTE
DIFERENCIADO
3.NEC(Celula grande o
célula pequeña)
4. CARCINOMA MIXTO
EXOCRINOENDOCRINO
4.CARCINOMA
ADENONEUROENDOCRINO
MIXTO
5. LESIONES
PSEUDOTUMORALES
5.LESIONES
PRENEOPLASICAS O
HIPERPLASICAS
DEFINICION DE TUMOR
NEUROENDOCRINO (NET)
• Neoplasia neuroendocrina bien diferenciada.
• Células tumorales similares a las células del
sistema neuroendocrino gastroenteropancr.
• Expresan marcadores de diferenciación
neuroendocrina y hormonas.
• Atipia nuclear leve a moderada.
• Mitosis menor o igual a 20/10 cga.
• NET G1 y NET G2
DEFINICION DE CARCINOMA
NEUROENDOCRINO(NEC)
• Neoplasia maligna de alto grado pobremente
diferenciada.
• Constituida por células pequeñas a grandes, a
veces con características organoides
• Expresan marcadores generales de
diferenciación neuroendocrina.
• Atipia nuclear marcada. Necrosis multifocal
• Mitosis mayor de 20/10cga.
DEFINICION DE CARCINOMA
NEUROENDOCRINO (NEC)
• Grado 3 por definición (rasgos histológicos y
fracción de proliferación).
• Neoplasias previamente clasificadas como:
- carcinoma de célula pequeña.
- carcinoma neuroendocrino de célula grande.
- carcinoma neuroendocrino pobremente
diferenciado.
DEFINICION DE CARCINOMA
ADENONEUROENDOCRINO
• Fenotipo glandular y neuroendocrino ambos
malignos definidos como carcinomas.
• Identificarse al menos 30% de cada
componente.
• Componente de carcinoma escamoso es raro.
• Adenocarcinoma con aisladas células
neuroendocrinas no se incluyen en esta
definición.
INFORME ANATOMOPATOLOGICO.
Datos macroscópicos
• Localización exacta.
• Tamaño(en tres dimensiones)
• Distancia de los márgenes quirúrgicos(piezas
de resección)
INFORME ANATOMOPATOLOGICO.
Datos microscópicos.
Esenciales:
• Nº mitosis por 10 CGA (Nº de campos
valorados al menos 50 campos valorando los
campos mitóticamente más activos )
• Indice Ki 67( valorado en áreas de marcaje
nuclear más intenso).
Si diferencia entre nº mitosis y Ki 67→aplicar
el de mayor grado.
DIAGNOSTICO
ANATOMOPATOLOGICO
1.
2.
3.
4.
Clasificar en NET o NEC.
Grado: 1,2, 3(grado 3 por definición es NEC)
Estadio TNM(en piezas quirúrgicas)
Actividad funcional y tipo de célula (si se
solicita).
5. Sufijo “oma” ( sólo es apropiado si s. clínico
relacionado con producción excesiva de la
hormona tumoral).
DIAGNOSTICO
ANATOMOPATOLOGICO
-Opcional: añadir producción hormonal con
estudio IHQ (si no hay síndrome clínico
relacionado)
EJ:
Insulinoma (síndrome clínico asociado)
NET productor de gastrina (evidencia IHQ sin
síndrome clínico relacionado con dicha
hormona)
Características según localización (1)
• Esófago: la mayoría NEC o mixto (⅓ inferior).
• Estómágo: la mayoría NET de CEC-like(74%
asociada a gastritis crónica atrófica
autoinmune (bajo potencial maligno.)
• Reg. Ampular: paraganglioma gangliocítico y
NET productor de somatostatina(más frec en
esta zona).
• Duodeno/yeyuno Prox: NET productor de
gastrina más frec (tanto en contexto de MEN
1 como esporádicos).
Características según localización
(2)
• Yeyuno distal/ileon:sólo NET(sobre todo de c EC)
(NEC no existen).
• La localización más frecuente cerca de válvula
ileocecal.
• NET G1 ;pero por criterios TNM →89% son
malignos.(S. carcinoide si metást hepáticas).
• Divertículo de Merckel:mayoría NET(hallazgo).
Características según localización
(3)
• Apéndice cecal:la mayoría NET G1
asintomático. Más frec en punta.Buen
pronóstico en general(menor de 1 cm).
• Colon/recto:más frec en recto.NET G1 cel EC
NEC: - más frec en colon dcho (se asocia con
frecuencia a adenoma o adenocarcinoma
suprayacente)
.
Características según
localización(4)
Páncreas:
• la mayoría NET esporádicos.(múltiples en
MEN,VHL)
• Localización :
- ⅔ de NET no funcionantes :más frec en
cabeza.
-Gastrinoma más frec en cabeza.
-Vipoma más frec en cola.
Datos mínimos en informe
anatomopatólogico(doc. consenso)
Si no se sigue un determinado sistema de
clasificación.
1.En piezas quirúrgicas de tumor primario.
2.En biopsias de tumor primario.
3.En pieza de resección de tumor metastásico.
4.En biopsia de tumor metastásico.
Piezas quirúrgicas.Tumor
primario(1)
Localización anatómica.
Tamaño(3 dimensiones)
Características histológicas inusuales.
Enfermedad multicéntrica.
Determinación hormonal (si s. clínico)
Grado (especificar sistema).
Mitosis(ki67opcional)
• Necrosis tumoral no isquémica.
•
•
•
•
•
•
Piezas quirúrgicas.Tumor
primario(1’)
• Presencia de otros componente patológicos
del tumor (comp. No neuroendocrinos).
• Extensión de la invasión
• Invasión vascular.
• Invasión perineural.
• Metástasis ganglionares(relación con el nº
total)
• TNM(especificar sistema utilizado)
Piezas quirúrgicas.Tumor
primario(1’’)
• Márgenes de resección.
• Anomalías en células neuroendocrinas no
neoplásicas.
Biopsia.Tumor primario
Localización anatómica.
Determinación hormonal (si s. clínico)
Características histológicas inusuales.
Grado(especificar sistema usado).(mitosis,
Ki67)
• Presencia de necrosis tumoral no isquémica
• Presencia de otros componentes tumorales
no neuroendocrinos.
•
•
•
•
Resección tumor metastásico(1)
•
•
•
•
•
•
•
•
Localización.
Nº de metástasis resecadas.
Extensión de la afectación(%) del tejido resec.
Mayor dimensión de la mayor metástasis.
Características histológicas inusuales.
Determinaión hormonal (si s. clínico)
Grado (indicar sistema)(mitosis)
Necrosis tumoral no isquémica.
Resección tumor metastásico(2)
• Presencia de otros componentes patológicos.
• Márgenes de resección.
• Identificación de origen primario (CDX2,TTF1)
Biopsia de tumor metastásico
Localización de metástasis.
Características histológicas inusuales.
IHQ para marcadores neuroendocrinos.
Grado(especificar sistema usado)(mitosis,KI
67). FNA(puede no ser adecuado).
• Presencia de necrosis tumoral no isquémica.
• Otros componentes no neuroendocrinos.
• Identificación origen primario(TTF1,CDX2)
•
•
•
•
BIBLIOGRAFIA
• Am J Surg Pathol Volume 34, Number 3,
March 2010.
• WHO Clasiification of tumors of the Digestive
System (4th Edition),2010.
• Classification and pathology of
gastroenteropancreatic neuroendocrine
neoplasms.Endocrine-Related Cancer (2011)
18 S1-S16.