cuestionario de salud del asegurado

CUESTIONARIO DE SALUD DEL ASEGURADO
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Peso………… Altura…………
¿Ha variado su peso más de un 10% en los últimos 12 meses? SI/NO
Presión arterial. Máxima:…………………………………Mínima:………
¿Qué
cantidad
de
bebidas
alcohólicas
consume
diariamente?....................................................................... ¿Qué?....................................................
¿Fuma o ha fumado en los últimos 3 años? SI/NO ¿Cuánto al día?.......................................
¿Qué?.................................................................................................................................................
¿Hace o ha hecho uso de estupefacientes o drogas de cualquier tipo? SI/NO ¿Qué
tipo?...................................................................................................................................................
¿Está sometido en la actualidad a algún tratamiento médico o lo ha seguido en los 5 últimos
años? SI/NO ¿Por qué motivo?.........................................................................................................
¿Le han recomendado no donar sangre? SI/NO ¿Por qué?...............................................................
En caso de ser mujer ¿está actualmente embarazada ?( opcional)………………………………
¿Ha sufrido algún accidente ?SI/NO Explíquelo…………………………………………………..
¿Goza de buena salud? SI/NO
¿Le han hecho o recomendado alguna prueba médica tal como: electrocardiograma, radiografías
de algún órgano concreto, scanner, pruebas de función renal hepática, test del SIDA, etc? SI/NO
Indique fecha, prueba, motivo y resultado…………………………………………………………
¿Ha habido en su familia enfermos del corazón, diabéticos, epilepsia, demencia, hemofilia,
cáncer, accidente cerebro-vascular, complicaciones renales, trastornos mentales, hipertensión,
tuberculosis u otras enfermedades de posible carácter infeccioso o hereditario?
SI/NO.¿Cuál?..................................................¿Quién?..............................¿A qué edad le fue
diagnosticado?...................................................................................................................................
¿Padece algún defecto físico o psíquico, enfermedad o consecuencias de un accidente? SI/NO
¿Tiene alguna malformación, deformación, anomalía congénita o adquirida? SI/NO
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad crónica o transitoria? SI/NO
¿Alguna vez ha recibido o está esperando recibir tratamiento u hospitalización por alguna de las
siguientes afecciones?:
a. Enfermedad del corazón, infarto, hipertensión otros problemas cardíacos o/y de
circulación. SI/NO
b. Enfermedades respiratorias (pulmón, pleura, bronquios, etc). SI/NO
c. Afecciones en la espalda y/o en la columna vertebral ( lumbalgias, cervicalgías, hernias
discales, etc? SI/NO
d. Procesos
endocrinos
y
metabólicos
(diabetes,
trastornos
glandulares,
hipercolesterolemia, etc.) SI/NO
e. Cáncer, tumores, leucemia. SI/NO
f. Infecciones VIH tales como el SIDA y enfermedades asociadas SI/NO
g. Alteraciones de la sangre y sistema linfático SI/NO
h. Alteraciones psiquiátricas SI/NO
i. Enfermedades genitourinarias (renales y sus vías., ginecológicas, órganos genitales
etc.). SI/NO (Mujer) Nº de embarazos (opcional):……………………………………
j. Fatiga, ahogo, mareos, dolores de cabeza, palpitaciones, opresión pectoral, flebitis o
varices SI/NO
k. Enfermedades de la piel (quistes, eccema, etc.). SI/NO ¿Cuál?.........................................
l. Enfermedades de boca, nariz, oído y/o laringe. SI/NO ¿Cuál? …………………………..
m. Enfermedades oculares, motivo y graduación. SI/NO ¿Cuál?……………………………
n. Enfermedades venéreas o de transmisión sexual. SI/NO ¿Cuál?.......................................
o. Hepatitis B y C. SI/NO
p. Problemas en el sistema nervioso central o parálisis. SI/NO
q. Problemas en el riñón (excluyendo piedras e infecciones). SI/NO
r. Fiebres, tifus, septicemia, gripe grave o anginas graves, difteria, escarlatina, paludismo,
malaria, fiebres reumáticas o cualquier enfermedad infecciosa. SI/NO ¿Cuál?.................
s. Alguna afección todavía no nombrada……………………………………………………
18. ¿Sigue actualmente algún tratamiento médico o lo ha seguido en los 5 últimos años? SI/NO
19. ¿En los cinco últimos años ha padecido alguna enfermedad o accidente que le haya mantenido
inactivo para sus ocupaciones habituales durante más de 15 días? SI/NO
20. ¿Ha recibido alguna transfusión, se le ha hecho algún análisis especial (test del SIDA) o alguna
prueba genética? SI/NO
21. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente ?SI/NO. Motivo……………………………..¿ Cuándo se
efectuó?..............................................................................................................................................
22. ¿Realiza alguna actividad que entrañe peligro para su vida? SI/NO
23. ¿Encuentra algún inconveniente para realizar su trabajo? SI/NO Explíquelo……………………..
24. ¿Qué deportes práctica? …………………………………….¿Participa en competiciones? SI/NO
25. ¿Utiliza motocicleta? SI/NO ¿Cuál es su cilindrada?.......................................................................
26. ¿Tiene previsto residir o viajar fuera de la Unión Europea para un período de tiempo superior a 6
semanas? SI/NO
27. ¿Desarrolla al mismo tiempo otras actividades laborales? SI/NO En caso afirmativo indicar
cuál/es………………………………………………………………………………………………
La suscripción está supeditada a la valoración médica de este Cuestionario de Salud del Asegurado
y en su caso, a los resultados de las pruebas médicas a las que deba someterse para cumplir con las
normas de selección de riesgos de la presente póliza.
En caso de respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas es imprescindible que se detalle causa,
fechas,
historia
clínica,
etc……………………………………………………………………………………………………………
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Los abajo firmantes declaran ser ciertos y veraces los datos y contestaciones anteriormente expresadas, no
existiendo ocultación de circunstancias o hechos que pudiesen influir en la valoración de los riesgos
cubiertos. Asimismo, declaran haber sido informados de los extremos contenidos en los artículos 104 y
105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. A los efectos de la Ley
Orgánica 15/1999, se les informa que sus datos personales, reflejados en este formulario o que en un
futuro se recaben, serán registrados en un fichero de Murimar vida al objeto de mantener la relación
contractual aseguradora, así como con la finalidad de facilitar la gestión y comercialización de otros
productos, pudiendo ser cedidos los mismos a las empresas que pertenezcan al grupo Murimar para las
finalidades antes indicadas. La aceptación para que puedan ser tratados sus datos tiene carácter revocable,
existiendo la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
Murimar Vida Seguros y Reaseguros S.A, con domicilio en la calle Francisco Gervás 9, 1ºB, 28020
Madrid, como responsable del fichero, se compromete a respetar su confidencialidad y a utilizarlo de
acuerdo con su finalidad. En caso de incluirse en este documento datos de personas físicas distintas de los
abajo firmantes, éstos deberán haber informado a las mismas de los extremos señalados en el presente
párrafo.
Fecha de efecto del seguro _ _ /_ _ / _ _ _ _
En ……………………….. a …… de …………….. de ………………
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Firma del Tomador
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Firma del Asegurado
Nombre y D.N.I