Dec. Siniestros de Embarcaciones de recreo

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DECLARACIÓN DE SINIESTROS RECREO
Agente/Delegación
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre del Asegurado / Tomador
N.I.F./C.I.F.
Nº Póliza
e-mail
Teléfono
Nombre de la embarcación
Matrícula
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Fecha de ocurrencia
Hora
Lugar
Declaración facilitada por
Descripción detallada
del accidente
Lugar donde repara
Teléf.
DATOS DEL CONTRARIO (daños materiales)
Causante
Nombre del Propietario
Aseguradora
Dañado
Teléfono de contacto
Póliza
Nombre de la embarcación
e-mail
Matrícula
Daños observados
Lugar donde repara
Dirección
Teléf.
Murimar Seguros. C/ Orense 58 6ª Planta. 28020 Madrid. Teléf. 915971835. Fax: 915971813. www.murimar.com.
DATOS DEL ACCIDENTADO (daños personales)
Nombre
N.I.F.
Teléf.
e-mail
Dirección
Profesión
F. Nacimiento
Lugar habitual de trabajo
Datos del accidente a cumplimentar por el tomador o asegurado
Fecha
Hora
Lugar
Con ocasión de
Causas: Como se ha
producido y sus
consecuencias
hasta el momento
Testigos
Lugar donde fue atendido
Facultativo que le atendió
Motivo por el que reclama
Importe total que reclama. Detallar aportando justificantes
¿Está asegurado el lesionado contra accidentes en otra entidad?
Entidad
D.
SI
No
Nº póliza
como
de la embacación anteriormente reseñada,
hace constar que los datos aportados son tal y como se describen y no tienen concertada otra póliza sobre esta
embarcación.
En
a
Murimar Seguros. C/ Orense 58 6ª Planta. 28020 Madrid. Teléf. 915971835. Fax: 915971813. www.murimar.com.