Dec. Siniestros Multirriesgo

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DECLARACIÓN DE SINIESTROS MULTIRRIESGO
Agente/Delegación
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre del Asegurado / Tomador
N.I.F./C.I.F.
Nº Póliza
e-mail
Teléfono
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Fecha de ocurrencia
Hora
Lugar
Declaración facilitada por
Descripción detallada
del accidente
DATOS DEL PERJUDICADO (si lo hubiese)
Nombre
Nº Póliza
e-mail
Provincia
Aseguradora
N.I.F./C.I.F.
Teléf
Móvil
Domicilio
Población
Código Postal
Parte del daño que le
afecta
OTROS PERJUDICADOS
Indicar datos de
otros perjudicados
si los hubiese
D.
como asegurado/tomador de la póliza anteriormente reseñada,
hace constar que los datos aportados son tal y como se describen.
En
a
Murimar Seguros. C/ Orense 58 6ª Planta. 28020 Madrid. Teléf. 915971835. Fax: 915971813. www.murimar.com.