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ABORDAJE PRACTICO DEL
PACIENTE CON ATAXIA
Sergio Rodríguez-Quiroga
Área de trastornos del Movimiento
Equipo de Neurogenética
Centro Universitario de Neurología Hospital J.M. Ramos Mejía.
PUNTOS A TRATAR:
Definiciones y conceptos
Anatomía y fisiopatología
Características clínicas
Causas de ataxia
Abordaje diagnostico
Ataxias hereditarias
• SCAs
• Ataxias AR
• Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias
• Tratamiento y terapias en desarrollo
•
•
•
•
•
•
ATAXIA: DEFINICION
• «Ausencia de orden» (Del griego «a: sin» y «taxia: orden»).
• Síndrome clínico caracterizado por incoordinación motora,
por compromiso del cerebelo y/o vías aferentes y eferentes.
• Termino utilizado para designar enfermedades especificas
del SNC, donde la ataxia progresiva es el síntoma
predominante.
ANATOMÍA
• Hemisferios: Planeamiento motor y
control de las extremidades
• Vermis: Equilibrio, marcha y
movimientos oculares
• División en 3 sectores: anterior,
posterior y lóbulo floculonodular
• Núcleos:
Fastigio,
Interpositum
Dentado
VIAS EFERENTES Y NÚCLEOS
• VIA CEREBELOVESTIBULAR
Núcleo fastigio via PC inferior a Nucleo Vestibular)
Equilibrio y movimientos oculares
• VIA CEREBELO – TÁLAMO – NÚCLEO ROJO
Núcleo interpósito en region paravermiana via PC superior
Ejecución de movimientos y marcha
• VIA CEREBELO – TALAMO – CORTEZA FRONTAL Y MOTORA PRIMARIA Y
NÚCLEO ROJO
Núcleo dentado vía PC superior.
Planeamiento motor y coordinación de extremidades
EXAMEN NEUROLOGICO
• Ataxia de la marcha
• Alteración del equilibrio estático
• Ataxia apendicular: dismetría, disdiadococinesia
• Disartria
• Disfagia
• Hipotonía
• Maniobra del rebote positiva
• Alteración movimientos oculares sacádicos y de
seguimiento, nistagmus.
• Temblor cerebeloso – Temblor de Tronco
• Disfunción cognitiva
CARACTERISTICAS CLINICAS
PUNTOS A TRATAR:
• Definiciones y conceptos
• Anatomía y fisiopatología
• Características clínicas
• Causas de ataxia
• Abordaje diagnostico
• Ataxias hereditarias
• SCAs
• Ataxias AR
• Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias
• Tratamiento y terapias en desarrollo
CAUSAS DE ATAXIAS: 3 GRUPOS
IMPORTANTES
Inflamatorias
ATAXIAS
ADQUIRIDAS
ATAXIAS
DEGENERATIVAS
(Para) Infecciosas
Estructurales
Toxicas
AMS
Dominantes
ATAXIAS
HEREDITARIAS
Recesivas
Ligado a X
Mitocondrial
Ordenando Ataxias
PUNTOS A TRATAR:
• Definiciones y conceptos
• Anatomía y fisiopatología
• Características clínicas
• Causas de ataxia
• Abordaje diagnostico
• Ataxias hereditarias
• SCAs
• Ataxias AR
• Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias
• Tratamiento y terapias en desarrollo
HISTORIA
CLINICA
RMN DE
ENCEFALO
EXAMEN FISICO
OTROS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
HISTORIA CLÍNICA
Y EXAMEN FÍSICO:
FORMA DE
INSTALACION/PROGRESION
EDAD DE INICIO
HISTORIA FAMILIAR
OTRAS CONDICIONES
MEDICAS GRALES
FORMA DE
INSTALACION/
PROGRESION
AGUDA
SUBAGUDA
CRONICA
PROGRESIVA
Caso clínico
M/60ª/HTA/DBT/Tabaquista/arritmia
cardiaca
MC: sensación de “mareos” súbitos,
inestabilidad al caminar y cefalea.
Al Ex neurológico presencia de disartria
leve, nistagmus horizontal y vertical,
mínima dismetría en PIN > a derecha y
marcha inestable
FORMA DE PRESENTACIÓN:
Instalación Aguda
 Subito:  STROKE
 Horas: Encefalopatia de Wernicke
 Dias: Parainfeccioso
Sindrome de Miller Fisher
Caso clínico
Masculino de 40 años
MV: inestabilidad para caminar de 2
años de evolución
Antecedente de consumo crónico de
alcohol (2-3 l/dia), desde los 20 años
hasta hace 6 meses atrás
Ex neurológico: Marcha inestable,
ataxia con predominio de la marcha y
axial mínima ataxia apendicular,
signos de PNP
FORMA DE PRESENTACIÓN:
Instalación Aguda
Instalación Subaguda:
 Subito:  STROKE
 Horas: Encefaloatia de
Wernicke
 Dias: Parainfeccioso
Sindrome de Miller Fisher
 Degeneracion cerebelosa por
alcohol
 De causa paraneoplasica
 Creutzfeldt-jakob
 Enfermedad Celiaca
 Encefalopatia respondedora a
esteroides con Anticuerpos
antitiroideos (SREAT)
 Anti-GAD
Caso clínico
Masculino de 22 años con
CC de inicio a los 16 años
caracterizado por trastornos
del equilibrio y torpeza
motora de evolucion lenta y
progresiva.
Antecedente de CC similar
en un hermano
Al examen físico, disartria y
ataxia axial y apendicular,
asociado
signos
de
liberación piramidal en MMII
FORMA DE PRESENTACIÓN:
Instalación Aguda
Instalación Subaguda:
Evolución Crónica:
 Subito:  STROKE
 Horas: Encefaloatia de
Wernicke
 Dias: Parainfeccioso
Sindrome de Miller
Fisher
 Degeneracion cerebelosa por
alcohol
 De causa paraneoplasica
 Creutzfeldt-jakob
 Enfermedad Celiaca
 Encefalopatia respondedora a
esteroides con Anticuerpos
antitiroideos (SREAT)
 Anti-GAD
 No sugiere alguna
patologia puntual
 Pero descarta las
anteriores
 Tomar en cuenta
causas hereditarias y
degenerativas
Edad de inicio
DATO MUY RELEVANTE
•
•
Ataxia lentamente progresiva de inicio antes de los 25 años:
• Causa genetica
• Metabolica
AMS  despues de los 50 años
•
FXTAS  despues de los 45 años
Historia Familiar
 Una Historia familiar positiva para ataxia, claramente sugiere una
causa genética
 En lo posible elaborar un Familigrama
 La ausencia de Historia familiar no descarta una causa genetica
 Evaluar tambien historia familiar de otros trastornos neurologicos.
Otras condiciones medicas generales:
 Perdida de peso  Neoplasia
 TEC  Hemosiderosis superficial
 Ganancia de peso  Hipotoroidismo
 Malignidad  Paraneoplasico
 Diarrea o Sx GI  Enf Celiaca
 HIV  Infeccioso, Linfoma,
degenarcion cerebelosa..
 Hipotension ortostatica  AMS
 Alcohol
 Farmacos
HISTORIA
CLINICA
RMN DE
ENCEFALO
EXAMEN FISICO
OTROS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
EXAMEN NEUROLOGICO
• Ataxia de la marcha
• Alteración del equilibrio estático
• Ataxia apendicular: dismetría, disdiadococinesia
• Disartria
• Disfagia
• Hipotonía
• Maniobra del rebote positiva
• Alteración movimientos oculares sacádicos y de
seguimiento, nistagmus.
• Temblor cerebeloso – Temblor de Tronco
• Disfunción cognitiva
EXAMEN FÍSICO:
«Los detalles, son fundamentales; el encontrarlos
hace la diferencia del resto»
ESCOLIOSIS
RETINOPATIA SCA7
TELANGIECTASIAS
CARDIOMEGALIA
KAISER FLEISCHER
HISTORIA
CLINICA
RMN DE
ENCEFALO
EXAMEN FISICO
OTROS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Enfermedad de
Alexander
SCA2J
SIEMPRE HACER UNA
RMN DE ENCEFALO
Enf de WilsonJ
AMS
Creutzfeldt Jakob
Malf ChiariJ
HISTORIA
CLINICA
RMN DE
ENCEFALO
EXAMEN FISICO
OTROS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
PUNTOS A TRATAR:
• Definiciones y conceptos
• Anatomía y fisiopatología
• Características clínicas
• Causas de ataxia y abordaje diagnostico
• Ataxias hereditarias
• SCAs
• Ataxias AR
• Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias
• Tratamiento y terapias en desarrollo
Tres posible escenarios:
ATAXIAS HEREDITARIAS
AUTOSOMICAS DOMINANTES
Sugiere algo simple:
ATAXIA CEREBELOSA PROGRESIVA
+
HISTORIA FAMILIAR POSITIVA
ANALISIS MOLECULAR DE
ALGUNOS GENES PARA SCAs
SCAx
SCA de causa
no determinada
Pero es algo simple?
Problemas:
• Cual SCAs analizar?
• Ausencia de Historia familiar
• Puede no estar presente la ataxia
AUSENCIA DE HISTORIA
FAMILIAR (12%)
• Fallecimiento de fliares pre-sintomáticos.
• Premutacion en progenitores
• Historia Familiar no informativa.
• Falsa paternidad, padres no biológicos
Ataxia Espinocerebelosa
«sin Ataxia»:
No tan simple!
Algunas claves para arribar a un Dx:
•
•
•
•
Epidemiologia de las AEC
Examen clínico detallado.
Atrofia en RMN
Elementos clínicos predictivos para
determinados tipos de ataxias
Prevalencia de SCAs en el mundo
Figure 1. Worldwide distribution of SCA subtypes [Schöls et al 1997,
Moseley et al 1998, Saleem et al 2000, Storey et al 2000, Tang et al 2000,
Maruyama et al 2002, Silveira et al 2002, van de Warrenburg et al 2002,
Dryer et al 2003, Brusco et al 2004, Schöls et al 2004, Shimizu et al 2004,
Zortea et al 2004, Jiang et al 2005].
EXAMEN FÍSICO Y
NEUROLÓGICO DETALLADO:
Presencia de signos sutiles de
compromiso cerebeloso:
DISTONIA SCA3
RETINOPATIA SCA7
Hallazgo de Signos
característicos de determinado
tipo de SCA
TELANGIECTASIAS
ESCOLIOSIS
Presencia de atrofia
cerebelosa en RMN.
Elementos clínicos predictivos: SCA 7
Retinopatía de conos y bastones
< 40 años todos tienen retinopatía antes o junto con el
comienzo de la ataxia
Disminución de AV temprana
Fotofobia
Discromatopsia
Escotoma central
Depósitos pigmentarios
(espículas óseas) en mácula
Heredo-degenerations retinienne et spino-cerebelleuse:
variantes ophtalmoscopiques et neurologiques presentees
par trois generations successives. J. Med. Lyon 153-163,
1937.
Tipo I: ataxia, oftalmoplejia, atrofia optica, signos extrapiramidales, demencia
Tipo II: retinopatía pigmentaria
Tipo III: comienzo tardío (> 50 años) con compromiso cerebelosos puro
Tipo V: ataxia intermitente
Elementos clínicos predictivos: SCA 6
Edad mayor de 50 años
Cuadro cerebeloso puro
ADCA TIPO III
SCA 6
SCA6 (59% pred)
SCA7 (99% pred)
Edad de inicio >50 años
SCA + Retinopatía
SI
RETINOPATÍA O EDAD DE
INICIO > 50 AÑOS
NO
PACIENTE CON
ATAXIA DE GENOTIPO
DESCONOCIDO
SCA CON SIGNOS DE
COMPROMISO DE MNS
(HIPERREFLEXIA Y
ESPASTICIDAD)
SCA CON PNP SIN
ESPASTICIDAD
SCA SIN PNP NI
COMPROMISO DE MNS
SCA1 (38%)
SCA3 (26%)
SCA7 (33%)
SCA2 (26%
SCA4 (34%)
SCA5(31%)/
SCA6 (29%)/
SCA8 (16%)
ATAXIAS HEREDITARIAS
AUTOSOMICAS RECESIVAS
102 pacientes con Ataxia AR:
•
•
•
•
•
•
•
AF
AOA2
AT
AOA1
MSS
AVED
ARCA2
 36 p
7 p
4p
3p
3p
1p
2p
• APROX 40 % SIN Dx
AVED
AOA
ABL
Algunas consideraciones
ATAXIA DE FRIEDREICH:





Causa mas común de ataxias recesiva.
Causa más común de ataxias en general (75% de Ataxias en menores de 25 años)
Escoliosis, cardiomiopatía dilatada y Diabetes son manifestaciones frecuentes asociadas
Prevalencia de 1 en 30,000 a 1 en 50,000 en la mayoría de poblaciones
Frecuencia de portador de 1/85 personas de raza blanca.
ATAXIA TELANGIECTASIA:
 2da causa mas frecuente de ataxias autosómicas recesivas.
 1 en 20,000 a 1 en 100,000 nacidos vivos.
ATAXIAS TRATABLES






AVED
Enfermedad de Refsum
NP-C
Abetalioproteinemia
Xantomatosis cerebrotendinosa
Ataxia por deficit de coenzima Q-10
AF Atrofia cordonal posterior
sin atrofia de cerebelo
Atrofia de cerebelo
SCA , AOA, AT
ROT preservados
espasticidad
Comienzo tardío (hasta 36 años)
Persistencia de reflejos
Ausencia de Babinski
NO EXCLUYEN ATAXIA DE FRIEDREICH
Adulto con hermanos ataxicos (herencia recesiva): Siempre
solicitar primero expansión en frataxina (aunque no cumpla
criterios clínicos típicos) y luego dosaje de vitamina E,
colesterol, alfa-fetoproteína, cariotipo
NEG
SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS
RMN DE ENCEFALO
EMG + VELOCIDADES DE CONDUCCION
CONCLUSIONES
(MENSAJES FINALES)
•
Al momento de evaluar un paciente con ataxia, el realizar una evaluación
sistematizada permite aumentar la probabilidad de arribar a un diagnotico
etiológico
•
Ataxias AD: Las mas frecuentes SCA3, SCA2, SCA1, SCA6, SCA7.
Utilizar algoritmo que ordene la secuencia de pruebas moleculares a
pedir). Moderada predicción de Dx con excepción de SCA7.
•
Ataxia AR: Siempre solicitar primero expansión en frataxina (aunque
no cumpla criterios clínicos típicos)
•
Siempre pensar en ataxias de causa tratable
•
En toda ataxia de etiología no determinada, tomar en cuenta las
causas genéticas, aun en ausencia de historia familiar
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