CUESTIONARIO PARA DONANTES VIVOS INTERNACIONALES

MRN:
Patient Name:
(Patient Label)
CUESTIONARIO PARA DONANTES
VIVOS INTERNACIONALES
INTERNATIONAL LIVING DONOR QUESTIONNAIRE
1145 Gayley Ave., Suite 321
Los Angeles, CA 90095
Office: (310) 825-6836
Donor Line: (866) 672-5333
Como parte de los Programas de trasplante de riñón y páncreas de UCLA (UCLA Kidney and Pancre
Transplant Programs), el equipo de donantes vivos se preocupa principalmente por la salud y el
bienestar de nuestros donantes vivos que entregan un riñón nuevo como obsequio a sus seres queri
Para todos los donantes vivos, es importante que un médico le realice un examen anual para garanti
que siga estando en buenas condiciones de salud después de la donación. Además, consideramos q
es muy importante que cuente con el apoyo de sus seres queridos durante el proceso de evaluación
donantes y que lo cuiden algunas semanas posteriores a la cirugía de donante. Le solicitamos que te
en cuenta estos factores al tomar la decisión de ser candidato para donante vivo de riñón.
Necesitaremos la evaluación completa de un médico sobre su estado actual de salud (dentro de los
últimos seis meses) con la información de contacto del médico, antes de continuar con las evaluacio
en UCLA. Si no vive en los Estados Unidos y desea realizarse las pruebas para ser donante de riñón
para sus seres queridos, responda las
siguientes preguntas:
1. ¿Es familiar de primer grado del receptor (padre, hijo, hermano)?
Sí □ No □
En caso afirmativo, ¿puede proporcionar comprobación autenticada de esta relación?
Sí □ No □
En caso negativo, indique su relación con el receptor y cuánto tiempo hace que lo conoce:
___________________________________________________________
2. ¿Tiene familiares o amigos cercanos que pueden brindarle atención y asistencia mientras
se recupera de la cirugía?
Sí □ No □
3. Recomendamos que se realice un control anual con su médico después de realizar la
donación. ¿Tiene un médico cerca de su hogar?
Sí □ No □
4. ¿Cuenta con un sistema de salud social?
Sí □ No □
En caso afirmativo, indique la distancia que debe viajar hasta la institución de atención
médica más cercana.
Millas o kilómetros: __________
5. Si no cuenta con un sistema de salud social, proporcione una constancia de su acceso a
la atención médica:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enviar el cuestionario completo por fax al: 310-983-3628
UCLA Form #11345a Rev. (07/12)
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