MAGT04.05.18.P01.F02 SISTEMAS DE GESTIÓN Y CONTROL INTEGRADOS (SISTEDA, SGC y MECI) CARACTERIZACIÓN DEL DUB (DESTINATARIO USUARIO-BENEFICIARIO) GESTION TECNOLÓGICA Y DE LA INFORMACIÓN ATENCIÓN AL USUARIO VERSIÓN 1 FECHA APROBACIÓN 18/mar/2014 Fecha de Registro de la Encuesta Día Año Mes En cumplimiento de la Ley Estatutaria 1581 del 17 de Octubre de 2012 "Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales", la Alcaldía de Santiago de Cali informa, que siendo responsable y encargado del tratamiento de los datos personales de los habitantes del municipio, estos serán utilizados únicamente en el desarrollo de las funciones propias y no se compartirán con nadie para fines diferentes. Esta información es y será utilizada para conocer más al ciudadano que se acerca a la Alcaldía de Santiago de Cali. ¿Sería usted tan amable de colaborarme?, sus respuestas serán estrictamente confidenciales y serán usadas con fines estadísticos. Marcar con una (X) en el recuadro la respuesta correcta. Le tomará aproximadamente 5 minutos de su tiempo. PERSONA NATURAL Identificación Nombres: Apellidos: Cédula de Ciudadanía Tarjeta de identidad Sin información Sexo: Cédula de Extranjería Pasaporte Número de Documento de Identificación: Femenino Masculino Edad: Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Otro Teléfono Fijo / Móvil Correo Electrónico: País de Procedencia: Departamento y Municipio de Procedencia: Dirección de Residencia: Estrato: Comuna: Barrio: Corregimiento: Vereda: Estado Conyugal Casado(a) Tiene hijos Unión libre Soltero(a) Si No Viudo(a) Cuantos? ¿Cuál es su ocupación actual? Ama de Casa Empleado Empresario Estudiante Desempleado Independiente Pensionado-Jubilado Retirado Servidor Público Rentista Ninguno Otro - cual? Preescolar Básica Primaria Básica Secundaria Media Académica o Clásica Media Técnica Normalista Técnica Profesional Tecnológica Profesional Especialización Maestría Doctorado Ninguno Sin Información Nivel de Escolaridad. ¿De acuerdo con su cultura, pueblo a rasgos físicos, es o se reconoce como? Negro Blanco Indígena Mestizo Palenquero Raizal ROM, Gitano No sabe – No responde Mulato ¿Usted pertenece actualmente a alguno de estos grupos poblacionales, comunitarios y sociales? Adulto Mayor Afrodescendientes y/o Afro colombiano Desplazados LGTBI Habitantes de Calle Grupo Organizado de Mujeres Junta de Acción Comunal Indígenas Reinsertados Grupo Organizado de Jóvenes Junta de Acción Local Ninguno Persona con Discapacidad Otro - cual? ¿Posee alguna condición de discapacidad?, si su respuesta es positiva marque X en la opción correspondiente. Si No Auditiva Cognitiva Mental Motriz Oral Visual Otro - cual? Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su alteración o modificación por Página 1 de 2 cualquier medio, sin previa autorización del señor Alcalde. MAGT04.05.18.P01.F02 SISTEMAS DE GESTIÓN Y CONTROL INTEGRADOS (SISTEDA, SGC y MECI) GESTION TECNOLÓGICA Y DE LA INFORMACIÓN ATENCIÓN AL USUARIO CARACTERIZACIÓN DEL DUB (DESTINATARIO USUARIO-BENEFICIARIO) VERSIÓN 1 FECHA APROBACIÓN 18/mar/2014 ¿Qué tipo de gestión realiza en la Entidad de acuerdo a las siguientes opciones? Asesorías Notificaciones Radicación de Documentos Solicitud de Información Trámite Otro - cual? Servicio Canales de Atención utilizados por el Usuario ¿Para realizar alguna gestión en esta Entidad, que canales de atención utilizó? Fax Página Web Puntos de Atención Presencial Teléfono fijo Virtual PERSONA JURÍDICA Características Sociodemográficas del Usuario Nombre o Razón Social: Nombre de Representante Legal: Dirección de la Organización: Cédula del Representante Legal: Teléfono Fijo / Móvil: NIT: Correo Electrónico: Sitio Web Oficial: Cobertura geográfica Especifique el alcance geográfico de la gestión de la organización. Multinacional Nacional Territorial Cantidad de sucursales de la organización. Sede Única Múltiples Sucursales Localidad donde se establece la oficina principal de la organización. Capital nacional Capital departamental País extranjero Otros municipios Ciudad de localización ¿Qué tipo de gestión realiza en la Entidad de acuerdo a las siguientes opciones? Asesorías Notificaciones Radicación de Documentos Solicitud de Información Trámite Otro - cual? Servicio Canales de Atención utilizados por el Usuario ¿Para realizar alguna gestión en esta Entidad, que canales de atención utiliza? Fax Página Web Presencial Puntos de Atención Teléfono fijo Virtual ¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN! Este documento es propiedad de la Administración Central del Municipio de Santiago de Cali. Prohibida su alteración o modificación por Página 2 de 2 cualquier medio, sin previa autorización del señor Alcalde.