Staphylococcus Aureus Meticillin Resistente (MRSA) Algunos

16/05/2009
Staphylococcus Aureus
(S.A.)
Staphylococcus Aureus
Meticillin Resistente (MRSA)
Dr. José S. Núñez Wong Shue
Hosp. Pediátrico Juán M.
Márquez
Algunos autores plantean..
**
El Staphylococcus aureus (S.A.) es uno
de los más comunes y desvastadores
patogenos humanos, 1/3 de la población
puede estar colonizada por
Staphylococcus aureus meticillin
resistente (MRSA).
enero 2009
Es uno de los microorganismos más
frecuentemente aislados tanto en
infecciones comunitarias como
nosocomiales.
Comienzo de la historia…
• 1944
introducción de la penicilina
• 1946
14% producen ß lactamasa
• 1950
59% producen ß lactamasa
• 1960 – 64
nuevos farmacos
meticillina
oxacillin
1
16/05/2009
Evolución de la resistencia del S.A.
Meticillin resistencia
(al Meticillín )
1961
trimetropin
primeros reportes de resistencia (Jevons y Knox)
en hospitales europeos
tetraciclina
Prevalencia en España:
1986
1.5%
sulfonamidas
Meticillin resistencia se
acompaña de
resistencia múltiple
ß lactámicos:
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenémicos
macrólidos
1996
18-23%
1997….
hasta 40% (en UCI y áreas de riesgo)
Tener presente que…
** Si una cepa de Estafilococo es resistente
al Oxacillin, ninguna otra penicilina
resistente a la penicilinasa, cefalosporina,
combinación de beta lactamico con
inhibidores de beta lactamasa o incluso
carbapenen seria eficaz para el tto.
Independientemente que muestre
sensibilidad in vitro en el laboratorio.
lincosamida
s
aminoglucósido
s
Presentaciones del Estafilococo
Aureus
Colonización (30 %)
infecciones banales
Infecciones que
comprometen la
vida
2
16/05/2009
procesos que pueden comprometer
la vida
•
•
•
•
•
•
•
•
Bacteriemia
Sepsis
Endocarditis
Fascitis necrotizante
Neumonía necrotizante
Osteomielitis
Síndrome de Shock tóxico
Otros
•Aumento del numero de portadores
•También los animales
•Aparece el MRSA en la comunidad (1990)*
↑ de invasividad y virulencia ( P.V.L.)
Su forma de presentación no se diferencia de la del meticilin sensible
La infección simultanea con el virus de la influenza parece agravar su
evolución.
* La primera aparición del MRSA en la comunidad fue en 1980, pero era RAM
y en grupos de riesgo
Formas de presentación MRSA extrahospitalario
(MRSA- EH)
Infecciones cutáneas
Otros problemas del MRSA
MRSA EH productor de (PVL)*
NECROSIS DE
TEJIDOS BLANDOS
Gastroenteritis
Celulitis de la órbita
Artritis
Bursitis
Colecistitis
MRSA-EH
MRSA-EH
Gen PVL
Sinusitis
NEUMONIA
NECROTIZANTE
SEPSIS
Osteomielitis
Linfadenitis
Infección
urinaria
Otitis
Endocarditi
s
Fascitis necrotizante
Leucopenia
PUEDE VERSE
Trombocitopeni
a
Coagulopatía
* Leucocidina de Panton Valentine
3
16/05/2009
Reportes de MRSA resistente a la
Vancomicina *
Infección por MRSA-EH
(según CDC 2005)
Identificación de un MRSA en un paciente con signos de
infección en el ámbito ambulatorio o en el transcurso de
las primeras 48h de ingresado, sin antecedentes de
infección o colonización por MRSA, ni historia de
hospitalización en el año anterior. Además sin historia
de diálisis, cirugía, catéter o dispositivo colocado a
través de la piel.
•
1995 ( primer reporte en un niño francés)
•
1996 (se reporta en Japón en herida infestada)
•
1997 (se aisla en E.U.)
•
Cepas VISA, GISA y Hetero-resistentes
*son muy aisados los reportes de esta resistencia y generalmente hay
una sensibilidad disminuida...
Panorama epidemiológico
Situación del MRSA en E.U. (2005)
• Más de 2 millones de consultas en cuerpos de guardia
por infección de piel y partes blandas
• 18 000 fallecimientos atribuibles a infección por MRSA *
*más fallecidos que los reportados por
SIDA
•
MRSA-RAM en la comunidad
•
MRSA-EH
•
MRSA-EH en el hospital
•
Condiciones higiénico ambientales
•
Portadores sanos
•
Animales como portadores
•
Uso masivo de antibióticos
•
Recursos microbiológicos
•
Disponibilidad de antibióticos
•
Criterio médico
4
16/05/2009
Paciente # 1
•
•
•
•
•
Paciente # 1 (lesión inicial)
L.
Edad 8 a
Lesión inicial : celulitis en miembro inferior
Bronconeumonía + S.D.R.A.
Shock + DMO
Aislado MARSA en : hemocultivo
liquido articular *
egresa : fallecido
* el cultivo fue (+) incluso despues de 72 h con tto. de vancomicina (
60 mg / Kg )
. Tto. al ingreso en UCI : Vancomicina + Sulfaprin E/V
*uso tambien linezolid e/v ( pero se comenzo 6 d. despúesde tto. con
vancomicina )
. Fasciotomia
Paciente # 1 (Rx inicial )
Paciente # 1 (3 d. Despues del ingreso)
5
16/05/2009
Paciente # 1(5 d. despues de tto.)
Paciente # 2
Edad 2m sexo F ( 5/ 2008) estadía 14 d
Paciente SIDA
Neumonía extensa + empiema
Germen aislado en liquido pleural Stafilo. Aureus (no clasificado)
CD4 10%
C.V. 2 200 000 copias
Dreno en 5 días 250 cc de pus por pleurotomía
Tto. Inicial en UCI: Ciprofloxacina + Vancomicina + Sulfaprin E/V
Egresado vivo
Paciente # 2
Paciente # 2
6
16/05/2009
Paciente # 2
Paciente # 3
•
•
•
•
•
•
•
•
Paciente # 3
lesión inicial
Edad 10 a
Lesión inicial :piódermitis + celulitis hombro izq.
Bronconeumonía + SDRA
Shock, DMO
Aislado: S.A. ( sin clasificar )
Tto. al ingreso UCI : Fosfocina + Vancomicina
Linezolid a las 72 h. del ingreso UCI + Vancom.
Drenaje de celulitis
Paciente # 3
Rx inicial
7
16/05/2009
Paciente #3
Nuevas drogas contra MRSA o SAMR
Rx evolutivo
•
Oxazolidona : Linezolid
•
Estreptogramina : Qinopristina-Dalfopristina
•
Lipopeptido : Daptomicina *
•
Beta lactamico : Ceftobiprole
•
Tetraciclina : Glycylcycline-Tigecycline
* no se recomienda su uso en neumonias, pues es inactivada por el
surfactante.
Nuevas drogas contra MRSA o SAMR
Nuevas drogas contra MRSA o SAMR
•
Nuevos glicopeptidos :
Dalbavancin *
Telavancín *
Oritavancín *
Rifazil *
Iclaprima **
Epiroprima**
•
Inhibidores de la formilasa peptídica :
LBM 415 **
BB – 83698 **
* su marketin no había sido aprobado ( 2008 )
** la evaluación clínica definitiva de estas combinaciones aún no estaban
disponibles ( 2008 )
•
**inhibidores de la dihidrofolato reductasa
8
16/05/2009
Otras medidas
Otras medidas
• Gammaglobulina e/v inespecífica
• Aislamiento estricto del enfermo
• Gammaglobulina especifica
• Detectar portadores dentro del personal de
salud
• Tefibazumab (anticuerpo monoclonal)
• Vacuna conjugada de polisacárido
• Utilizar batas,guantes,tapabocas etc.para su
manejo
• Siempre drenar las colecciones
• Algunos plantean tto. del personal portador ??
Según estudios (los más efectivos):
Proposiciones
(si cuadro grave)
• Ceftobiprole
• Vancomicina
• Linesolid
Glicopeptido +
fosfocina
cotrimoxazol
rifampicina
ß-lactamico
aminoglucosido
*para buscar sinergismo
9
16/05/2009
Las cepas MRSA-EH
(generalmente sensibles) * a:
•
Clindamicina
.Doxiciclina
•
Teicoplanina
.Gentamicina
•
Trimetoprin/sulfametoxazol
.Minociclina
•
Cloranfenicol
•
Rifampicina
•
Flluoroquinolonas **
•
Linezolid
* NO lo son a los ß-lactamicos
** gatifloxacina y moxifloxacina
Cual escojo ?
Limitaciones
• Hay autores que pantean que el sulfaprin no es
de elección en lesiones de piel
• No usar la rifampicina como monoterapia
• Hay rápido desarrollo de resistencia al linesolid
• De cual dispongo ???
Recuerde
La profilaxis y el
drenaje de las
colecciones
son insustituibles
10
16/05/2009
En el juego..
Algunas dosis recomendadas
No es tener las mejores
cartas si no jugar bien
las que se tienen
• Clindamicina 30 mg/ Kg/día
• Linezolid
30 mg/Kg/día o 600 mg 2
veces/día (hay tab. y suspensión)
• Minociclina 4 mg/Kg 2 dosis ( no en < 9
años)
• Rifampicina 20 mg/Kg/día (maximo 600
mg/ día)
• Teicoplanina 4 mg/Kg (una vez / día)
FIN
(por ahora)
11