FORMULARIO DE ADHESION SISTEMA PAGO DIRECTO DEBITO

FORMULARIO DE ADHESION SISTEMA PAGO DIRECTO DÉBITO
Para poder realizar el pago mediante débito automático los usuarios deberán ingresar sus datos personales y los que se requieran de
la cuenta a debitar, a fin de que el monto correspondiente a la suscripción contratada les sea debitada de la misma. .
1.- DATOS DEL CLIENTE ADHERENTE
Apellido y nombre:
Nº CUIL:
Nº DNI:
2.- NUMERO DE CBU A DEBITAR:
Tipo de Cuenta a Debitar:
Cuenta Corriente Nº
Caja de Ahorro Nº
Titular de la Cuenta
Banco
Sucursal (Indicar Número)
3.- AUTORIZACION PARA EFECTUAR EL PAGO POR CBU
Mediante la firma del presente dejo constancia expresa de mi opción de pago de las cuotas mediante el
sistema de débito directo, reglamentado por la Com. “A” 2559 del BCRA.
En consecuencia, autorizo a Banco de Galicia y Buenos Aires a realizar tales débitos de la cuenta indicada
en el punto 2, por los importes y en las fechas de vencimiento pactadas, obligándome a mantener fondos
suficientes para que esos débitos puedan hacerse efectivos.
El rechazo del débito originará un único reintento automáticos con un costo a cargo del Cliente, el que se
efectivizará transcurridos siete días corridos o el hábil posterior a contar desde la fecha de vencimiento
de la cuota. Si el reintento fuera rechazado y/o el débito o reintento posteriormente reversados, la
empresa considerará impaga la cuota desde la fecha de su vencimiento, aplicándose las comisiones y los
intereses punitorios correspondientes hasta la fecha de su efectivo pago.
Firma ……………………………................................................
Aclaración …………………………………………………………
Tipo y N° de documento
Fecha : ........../........../...........