Los factores humanos en el entorno de las Operaciones

Madrid, marzo 2013
FRAN PINIES
SEPLA SRS Manager
Factores Humanos
 La parte negativa
Los factores humanos están presentes en más de un 80%
en los accidentes/incidentes
 La parte positiva
La experiencia operacional y la investigación de accidentes e
incidentes que los humanos desarrollan es fundamental
para la mejora de seguridad operacional
¿Que significa el termino
Factores Humanos?
Se refiere al estudio del comportamiento humano como
componentes de un sistema complejo compuesto por
personas y tecnología.
Hay dos dimensiones principales de los Factores
Humanos:
El individual y
El sistema
Un sistema puede ser definido como la interactuación de
los componentes compuestos por personas y tecnología.
Este se puede dividir en subsistemas, como mantenimiento,
ATC, operaciones de vuelo…
Los Factores Humanos se
relacionan…
Con el conocimiento de la capacidad de actuaciones y
limitaciones individuales del operador humano
Performance individual
Tan bien con el rol que juegan las personas en el sistema
que contribuye a su resultado.
Colectiva, o organizacional
Los Factores Humanos cubren
muchas aéreas ;
Percepción
Memoria
Aprendizaje y motivación
Proceso de la información
Fatiga
Ergonomía
Personalidad – relaciones interpersonales CRM
Comunicación
Interacción ordenador persona
Error
Antropometría
Cultura – nacional, organizacional, profesional
Tres Culturas diferentes
National
Organizational
OBJECTIVE
Professional
Objetivos
Contribuir a la mejora de la seguridad aérea asegurándonos
que los sucesos son reportados , recolectados, analizados y
almacenados.
El objetivo principal de notificar incidentes es prevenir futuros
accidentes
e
incidentes,
no
determinar
faltas
o
responsabilidades.
Objetivos
Promover una Cultura de Seguridad en:
 Aviación General
 Aviación Ejecutiva/Corporativa
 Helicópteros HEMS/SAR
 Trabajos Aéreos
 Aviación comercial ATPL
 ATC Controladores
 Mantenimiento …
Promover una Cultura del Reporte mediante:
 Diseminación de cursos/seminarios
 Información
 Enseñanza
 Confianza generada
Herramientas
SSP State Safety Programe Los Estados establecerán un
programa de seguridad operacional (SSP), para lograr un
nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS)
predefinido.
SMS Sistema de Gestión de Seguridad. Los proveedores
de servicios son responsables del establecimiento del SMS
Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el
SMS de las organizaciones
SNS / ASR / SRS Sistemas de Notificación de Sucesos,
mandatario y voluntario. Del Estado SNS, del proveedor
ASRS, de organizaciones SEPLA SRS, COPAC PIP.
CIAIC Comisión de Investigación de Accidentes e
Incidentes de Aviación
Herramientas
SMS de la organización.
 Identificar los peligros de seguridad operacional.
 Asegurar que se aplican las medidas correctivas
necesarias para mantener el desempeño de seguridad
operacional.
 Prever la supervisión permanente y evaluación
periódica del desempeño de seguridad operacional.
 Tener como meta mejorar continuamente el
desempeño global del SMS Sistema de Gestión de
Seguridad
Herramientas según Estrategias
SEGURIDAD REACTIVA Accidentes e Incidentes
Responde a acontecimientos ya ocurridos.
Aprendizaje de incidentes y accidentes ocurridos.
Búsqueda de todos y cada uno de los factores contribuyentes
que han intervenido.
Herramientas según Estrategias
SEGURIDAD PROACTIVA
Basada en la noción que las fallas del sistema pueden
ser minimizadas:
 identifica los riesgos de seguridad existentes en el
sistema antes que el sistema falle
 toma de las acciones necesarias para reducirlos.
Herramientas:
 Sistemas de Reportes voluntarios
 Sistemas de Reportes mandatorios
 Auditorias
 Encuestas de seguridad
Herramientas según Estrategias
SEGURIDAD PREDICTIVA
La seguridad se optimiza saliendo a buscar
problemas y no esperando que se produzcan.
los
Búsqueda agresiva de la información de diferentes
fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad
emergentes.
Herramientas:
 Sistemas de reporte confidenciales
 FDA Análisis de los datos de vuelo
 Vigilancia de operaciones normales
¿CÓMO ES SU ORGANIZACIÓN?
Patológica
Burocrática
Generativa
Información
Escondida
Ignorada
Buscada
Mensajeros
Eliminados
Tolerados
Entrenados
Responsabilidades
Disimuladas
Encapsuladas
Compartidas
Evitados
Permitidos
Recompensados
Fallas
Encubiertas
Disculpados
Analizados
Ideas nuevas
Restringidas
Problemáticas
Bienvenidas
Organización resultante
Organización
conflictiva
Organización
burocrática
Organización
confiable
Reportes
Herramientas, ASAP
Aviation Safety Action Programme
Programa aprobado por la FAA, a propuesto de AA en 1993
Objetivo: alentar a los empleados de las compañías aéreas de
informar voluntariamente la información de seguridad que
ayudará a reducir los incidentes y accidentes y mejorar la
seguridad
ASAP se basa en la cooperación entre la FAA, la empresa y los
representantes de los empleados.
El programa ASAP existen para los pilotos, despachadores,
mecánicos y tripulaciones de cabina de la industria aérea.
ASAP ofrece para la recogida, el análisis de tendencias y la
retención de los datos de seguridad y los informes
Los problemas de seguridad se resuelven a través de la
educación, acciones correctivas y administrativas.
Resumen de Factores Humanos
En todos los aspectos de las operaciones, incluyendo la
seguridad, debemos tener en cuenta la actuación humana,
incluidos los errores humanos y la no adherencia al
procedimientos, en el contexto del sistema total de que la
persona, o personas, son parte
Así como si las exigencias de la situación se encontraban fuera
de los límites del entorno del rendimiento humano
No nos limitamos a decir que la causa de un accidente fue "un
error del piloto", o “error” de mantenimiento, porque estas
palabras sólo describen lo que una persona, o personas, hizo.
Claves sobre FH
En una investigación de seguridad necesitamos determinar si
los errores o violaciones pueden haberse implicado factores
contributivos tales como:









la escasa formación,
procedimientos mal escritos,
documentación inadecuada,
la sobrecarga de información,
la falta de inversiones,
pobre diseño de equipos,
pobre supervisión de la organización
no adopción de medidas en violaciones anteriores,
presiones comerciales / gestión / política de tomar atajos
Claves sobre FH
Hoy en día, los accidentes/incidentes relacionados factores
humanos son considerados como fallos del sistema, que tienen
sus causas en factores organizacionales.
Los fallos de los sistemas son como reacciones químicas, una
mezcla volátil de ingredientes.
Ingredientes tales como como la meteorología, el estrés, la
fatiga, el pre-existente fallo mecánico, la escasa formación, CRM
inadecuado, errores, violaciones, falta de diseño de equipo,
pobre comunicación, factores de personalidad que se combinan
para crear un accidente o incidente
Claves sobre FH
Algunos puntos clave:
 Esta bien entendido que al igual que los aviones, los
seres humanos también tienen un “Rendimiento
demarcado”
 Los límites de esta demarcación están ahora bien
definidos, y se deben tomar en cuenta en el diseño de los
sistemas, equipos y de los procedimientos operacionales.
 El error humano puede ser paliado pero nunca eliminado.
 Los sistemas deben estar diseñados para ser tolerante
con los errores.
 Hasta las mejores personas cometen los peores errores.
 1 Alert Bulletin 2011
 1 Alert Bulletin 2011
Muchas gracias