Pinos Anatômicos uma nova perspectiva clínica

Artigo de Pesquisa
Pinos Anatômicos uma nova
perspectiva clínica
Victor Grover Rene Clavijo*, Niélli Caetano de Souza**,
Marcelo Ferrarezi de Andrade***, Alexandre Henrique Susin****
Resumo
Este artigo relata a reabilitação de
raízes fragilizadas com pinos anatômicos (resina composta associada
a pinos pré-fabricados de fibra de
vidro), associados à coroas de porcelana metal free, apresentando um
protocolo clínico para confecção de
núcleos intra-radiculares que proporcionam um núcleo intimamente
adaptado ao remanescente radicular e com propriedades mecânicas
semelhantes à estrutura dentária
apresentando-se como uma alternativa aos convencionais núcleos metálicos fundidos.
Palavras-chave: Pinos dentários. Dentes desvitalizados. Prótese parcial fixa.
*Mestrando em Dentística FOAr-UNESP.
**Mestranda em Dentística FOAr-UNESP.
***Professor Assistente Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora FOAr-UNESP.
****Professor orientador do Programa de Pós- Graduação em Dentística – FOAr-UNESP
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora – UFSM.
110
R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 3, p. 000-000, jul./ago./set. 2006
Victor Grover Rene Clavijo, Niélli Caetano de Souza, Marcelo Ferrarezi de Andrade, Alexandre Henrique Susin
Significância Clínica
desafio. Torna-se fundamental buscar alternati-
O propósito deste protocolo clínico é des-
vas aos sistemas de núcleos convencionais uma
crever a técnica de confecção dos pinos ana-
vez que a substituição da dentina intra-radicu-
tômicos e sua vantagens em relação aos pinos
lar destruída por núcleos metálicos fundidos
indiretos já que constitui-se numa nova opção
poderá gerar um efeito de cunha que poderá le-
de tratamento para reabilitação de raízes enfra-
var á fraturas radiculares extensas e condenar o
quecidas.
dente à extração10,12. Pinos com módulo de elasticidade próximo ao do remanescente dentário
INTRODUÇÃO
(fibra de vidro e carbono) distribuem mais eqüi-
A Odontologia têm experimentado uma evolução singular no início deste novo século, dis-
tativamente o estresse à estrutura dental5 de
forma a proteger a raiz de fraturas dentárias1.
ponibilizando uma grande variedade de técnicas
Atualmente, tem-se estudado a obtenção de
restauradoras. Até alguns anos atrás, os núcleos
um sistema de núcleos com propriedades físicas
metálicos fundidos eram o único caminho para
e biológicas mais similares a estrutura dental
a restauração de dentes endodonticamente tra-
perdida e que possam atuar como dentina arti-
tados, porém apresentavam vários empecilhos
ficial. Uma das técnicas propostas para o trata-
na sua confecção, dentre as quais se incluem o
mento de canais amplos é a utilização de pinos
tempo clínico, o custo e o desgaste da estrutura
anatômicos6,8 através da moldagem do conduto
dentária já fragilizada. Além disso, devido a seu
radicular com resina composta associada a pi-
alto módulo de elasticidade, quando compara-
nos pré-fabricados de fibra. Esta técnica, além
do com a dentina, transferem grande parte do
de ampliar a indicação dos pinos pré-fabricados,
stress recebido para a raiz, podendo ocasionar
reduz quantidades excessivas de cimento que
fraturas dentárias2 .
serviriam para substituir a estrutura dental per-
Com o desenvolvimento de novos materiais,
dida 8. A individualização do pino permite uma
aliado à evolução dos sistemas adesivos, houve
boa adaptação no conduto radicular, o que pos-
no mercado o lançamento de diversos tipos de
sibilita a formação de uma camada fina e uni-
pinos pré-fabricados não metálicos que apre-
forme de cimento resinoso, criando condições
sentam como vantagens: menor desgaste da
favoráveis para retenção do pino3.
estrutura dental, adesão à dentina através de ci-
Diante do exposto, este trabalho propõe-se
mentos resinosos associados a adesivos e técni-
a descrever a conduta clínica para confecção do
ca simplificada . Dentre os pinos pré-fabricados,
pino anatômico através da apresentação de um
destacam-se os pinos de fibra (carbono e vidro)
caso clínico associado com restaurações indire-
por apresentarem propriedades mecânicas pró-
tas estéticas.
11
ximas às da estrutura dentária, especialmente o
módulo de elasticidade semelhante ao da dentina, possibilitando uma melhor distribuição de
stress ao remanescente dentário
.
5,11
CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino, 26 anos procurou a Disciplina de Dentística Restauradora da
No entanto, a restauração de dentes com
Faculdade de Odontologia de Araraquara quei-
perda prévia de quantidades significantes de es-
xando-se da aparência do seu sorriso, após ana-
trutura dentária coronal e radicular, ainda é um
mnese e avaliação clinica verificou-se a presença
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Pinos Anatômicos uma nova perspectiva clínica
Figura 1 - Sorriso inicial.
de coroas de resina acrílica nos incisivos cen-
Primeiramente foi realizado o clareamento
trais com grandes falhas em forma e adaptação
dental em todos os dentes, utilizando técnica
marginal, além de escurecimento do dente 12
de consultório com peróxido de hidrogênio 35%
(Fig. 1, 2 e 3). No exame radiográfico verificou-
(Lase Peroxide TM – DMC) ativado por unidade
se a presença de núcleos metálicos inadequados
a base de LED (Whitenning Lase Light – DMC)
quanto ao seu diâmetro e comprimento (dentes
seguindo o protocolo de 3 sessões com 3 apli-
11 e 21) e tratamento endodôntico insatisfató-
cações cada.
rio nos dentes 12, 11, 21 (Fig. 4).
112
Em uma segunda etapa, realizou-se a remo-
Como plano de tratamento, optou-se pelo
ção da coroa e do núcleo metálico fundido (Fig.
retratamento endodôntico dos dentes 11, 12
5 e 6), observou-se uma pequena espessura de
e 21, clareamento dental, substituição dos nú-
dentina no remanescente radicular e invagina-
cleos metálicos fundidos por núcleos com pinos
ção gengival sobre o remanescente (Fig. 7), foi
anatômicos e confecção de coroas totais em ce-
realizado uma remoção dessa hiperplasia gengi-
râmica metal free pelo sistema IPS Empress® 2
val com uma fresa esférica diamantada em alta
Ivoclar (Ivoclar Vivadent) nos dentes 11 e 21.
rotação, e readaptação do provisório, após 5 dias
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Figura 2 - Observa-se desarmonia dos incisivos centrais.
Figura 3 - Close-up dos incisivos.
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Pinos Anatômicos uma nova perspectiva clínica
redes dentinárias do remanescente radicular
com broca LARGO n° 3, de modo a evitar retenções que impedissem a moldagem do conduto
(Fig. 9) . O pino de fibra de vidro Reforpost (Angelus® Soluções Odontológicas) foi introduzido
no conduto para a avaliação radiográfica e verificação da adaptação do pino à extremidade final
do preparo radicular (Fig. 10).
Reconstrução interna do
canal radicular
Após a seleção do pino principal, iniciou-se a
moldagem do conduto. Realizou-se o isolamento do remanescente radicular com gel a base de
glicerina bidestilada com ajuda de um micropincel (Microbrush®) (Fig. 11), preencheu-se o conduto radicular com resina composta microhibrida Filtek® Z-250 (3M ESPE - St. Paul MN, USA)
(Fig. 12) e dois pinos de fibra de vidro Reforpost
n°3 e 1 foram inseridos (Fig. 13 e 14 ). O conjunto foi fotoativado por 10 segundos (Fig. 15).
Figura 4 - Radiografia inicial.
O pino anatômico foi removido (Fig. 16) e
completou-se a fotoativação por mais 40 segundos (Fig. 17). Logo após, o mesmo foi re-inserido
observou-se uma melhora do tecido genvival, e
e verificou-se a adaptação do conjunto (Fig. 18),
deu-se inicio aos retratamentos endodônticos,
finalizando assim a confecção do pino anatômi-
mantendo-se apenas 4 mm de material obtura-
co (Fig. 19).
dor no terço apical (Fig. 8).
Para confecção dos pinos anatômicos dividimos a técnica em quatro etapas:
O tratamento da superfície do pino anatômico foi realizado com acido fosfórico a 37%
por 60 segundos (Fig. 20), lavagem com spray de
ar e água por 30 segundos (Fig. 21), secagem e
114
Preparo do conduto radicular
aplicação do adesivo, Adper Scotchbond® Mul-
e seleção do pino
ti-Purpose Plus (3M ESPE - St Paul, MN, USA) (Fig.
Inicialmente realizou-se isolamento relati-
22). Na seqüência, realizou-se o condicionamen-
vo da região anterior, colocando-se fio retrator
to do canal radicular com ácido fosfórico 37 %
000 (Ultrapack® - Ultradent) no interior do sulco
por 15 segundos (Fig. 23), lavagem com seringa
gengival, de modo a impedir a saída de fluido
hipodérmica e spray de ar/água por 15 segun-
gengival e não prejudicar a técnica adesiva além
dos e secagem do conduto com cones de papel
de melhorar a visualização do termino cervical.
absorvente (Fig. 24) para impedir a desidratação
Logo após, procedeu-se a regularização das pa-
excessiva do remanescente radicular.
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Figura 5 - Remoção da coroa do dente 21.
Figura 6 - Remoção do Núcleo Metálico do dente 21.
Figura 7 - Após a remoção do núcleo, observa-se a invaginação do tecido
sobre o preparo.
Figura 8 -
Figura 9 - Inicio da preparação do canal radicular.
Figura 10 - Prova do pino de fibra de vidro.
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Pinos Anatômicos uma nova perspectiva clínica
Figura 11 - Inserção da Glicerina bi-destilada.
Figura 12 - Preenchimento do canal radicular com resina composta.
Figura 13 - Inserção do primeiro pino de fibra de vidro.
Figura 14 - Inserção do segundo pino de fibra de vidro.
Figura 15 - Fotoativação completa do pino anatômico para checar a
adaptação.
Figura 16 - Remoção do pino anatômico.
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Figura 17 - Fotoativação completa do pino anatômico por 40 segundos.
Figura 19 - Pino anatômico confeccionado.
Figura 18 - Re-inserção do pino anatômico para checar a adaptação.
Figura 20 - Ácido fosfórico a 37% por 60 segundos.
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Pinos Anatômicos uma nova perspectiva clínica
Figura 21 - Lavagem com spray de ar água por 30 segundos.
Figura 22 - Aplicação de uma fina camada de adesivo.
Figura 23 - Condicionamento do canal radicular com ácido fosfórico por
15 segundos.
Figura 24 - Secagem do canal radicular com cones de papel, evitando
ressecamento.
A seguir, foram aplicados na seqüência o
foi realizada a cimentação com cimento resino-
Primer e o Adesivo, Adper Scotchbond® Multi-
so Rely X ARC (3M - ESPE St Paul, MN, USA). O
Purpose Plus (Fig. 25), e em seguida retirou-se
cimento foi espatulado em placa de vidro por 15
o excesso do adesivo com cones de papel ab-
segundos e inserido no conduto radicular com
sorvente (Fig. 26). Esta seqüência de aplicação
auxílio de uma broca lentulo e no pino anatô-
permite que o sistema adesivo se torne de poli-
mico (Fig. 27). A fotopolimerização foi realizada
merização química.
por 5 segundos e logo após, o excesso de cimento resinoso foi removido (Fig. 28).
Cimentação da recontrução
intracanal (conjunto pino resina)
118
Reconstrução da parte coronária
Após todo procedimento de tratamento do
A confecção da porção coronária do pino
remanescente radicular e do pino anatômico,
anatômico iniciou-se seguindo o protocolo: aci-
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Figura 25 - Aplicação de uma fina camada de adesivo.
Figura 26 - Remoção do excesso de adesivo com cones de papel absorvente.
Figura 27 - Aplicação do cimento resinoso.
Figura 28 - Remoção dos excessos de cimento resinoso com auxilio de
uma sonda.
do fosfórico 37 % por 60 segundos (Fig. 29), la-
realizou-se um refinamento do preparo com
vagem com jato de spray/água, secagem, aplica-
ponta diamantada 3098 MF (KG Sorensen) (Fig.
ção do Adesivo Scotchbond® Multi-Purpose Plus
32), executando um término em ombro para a
(Fig. 30), e fotopolimerização por 40 segundos.
confecção da restauração indireta em cerâmica
A seguir, modelou-se a porção coronária do
metal free. Para o acabamento do término cer-
pino anatômico com resina composta micro-
vical foi utilizado o instrumento manual MA2
hibrida Filtek® Z-250, seguindo os princípios
(SAFIDENT) (Fig. 33) e discos FlexiDisc (Cosme-
geométricos de forma de resistência e reten-
dente®) (Fig. 34).
ção para preparos periféricos totais em dentes
Os mesmos procedimentos foram realiza-
anteriores metal free. Removeu-se o excesso
dos para confecção do pino anatômico do re-
do pino com uma ponta diamantada em alta
manescente radicular do elemento dentário 11
velocidade (Fig. 31) e após o término do núcleo,
(Fig. 35-38).
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Pinos Anatômicos uma nova perspectiva clínica
Figura 39 - Preparos concluídos, observa-se excelente saúde gengival, obtida através de uma adaptação correta dos provisórios.
Após profilaxia com pedra-pomes, realizou-
vestibular e palatina de cada peça. O ajuste
se o condicionamento do dente com ácido
final da oclusão foi feito após remoção do iso-
fosfórico a 37%, por 15 (Fig. 40), seguido de
lamento relativo do campo operatório.
lavagem com spray água/ar. O sistema adesivo
O resultado final (Fig. 43-46) mostra uma
Scotchbond® Multi-Purpose Plus, foi aplicado
estética funcional e com propriedades ópticas
ao dente e a restauração conforme instruções
naturais.
do fabricante (Fig. 41), seguido do cimento resinoso adesivo de dupla-cura Rely X ARC (Fig.
124
DISCUSSÃO
42). Os excessos de cimento foram removidos
A reconstrução de dentes despolpados com
antes da fotopolimerização por meio de pin-
amplas perdas coronárias, através de pinos
ceis, fio-dental e sonda exploradora. Fotopo-
anatômicos constitui-se numa tendência clí-
limerizou-se por 40 segundos as superfícies
nica atual. Grandini et al em 20039, relataram a
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Victor Grover Rene Clavijo, Niélli Caetano de Souza, Marcelo Ferrarezi de Andrade, Alexandre Henrique Susin
Figura 40 - Ácido fosfórico a 37% por 15 segundos.
técnica de confecção do pino anatômico, enfa-
nuir o estresse na interface adesiva durante a
tizando que esta técnica consiste em um pro-
contração de polimerização.
cedimento simples, seguro e que permitem
sua confecção em sessão única.
Acredita-se que o sistema de restauração
em monobloco, isto é, único complexo bio-
Ainda, este tipo de pino é indicado princi-
mecânico através da adesão entre estruturas
palmente para canais excessivamente amplia-
heterogêneas (remanescente dentário, agente
dos iatrogenicamente, cônicos ou elípticos
cimentante, pino e material de preenchimen-
uma vez que favorecem a justaposição do pino
to) e pelo emprego de materias com proprie-
em relação às paredes do canal radicular, o que
das físicas semelhantes às da dentina poderia
aumenta a retenção mecânica e reduz o volu-
alcançar um possível reforço da estrutura den-
me de cimento resinoso, o que consequente-
tária remanescente4. Segundo Stewrdson13, a
mente contribui significativamente para dimi-
utilização de pinos com materiais menos rígi-
R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 3, p. 000-000, jul./ago./set. 2006
125
Pinos Anatômicos uma nova perspectiva clínica
Figura 41 - Aplicação do adesivo.
Figura 42 - Cimentação das coroas Empress II – TDP- Fabio Fujiy.
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Victor Grover Rene Clavijo, Niélli Caetano de Souza, Marcelo Ferrarezi de Andrade, Alexandre Henrique Susin
Figura 43 - Sorriso final logo após cimentação.
Figura 44 -
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Figura 39 - Preparos concluídos, observa-se excelente saúde gengival, obtida através de uma adaptação correta dos provisórios.
Após profilaxia com pedra-pomes, realizou-
vestibular e palatina de cada peça. O ajuste
se o condicionamento do dente com ácido
final da oclusão foi feito após remoção do iso-
fosfórico a 37%, por 15 (Fig. 40), seguido de
lamento relativo do campo operatório.
lavagem com spray água/ar. O sistema adesivo
O resultado final (Fig. 43-46) mostra uma
Scotchbond® Multi-Purpose Plus, foi aplicado
estética funcional e com propriedades ópticas
ao dente e a restauração conforme instruções
naturais.
do fabricante (Fig. 41), seguido do cimento resinoso adesivo de dupla-cura Rely X ARC (Fig.
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DISCUSSÃO
42). Os excessos de cimento foram removidos
A reconstrução de dentes despolpados com
antes da fotopolimerização por meio de pin-
amplas perdas coronárias, através de pinos
ceis, fio-dental e sonda exploradora. Fotopo-
anatômicos constitui-se numa tendência clí-
limerizou-se por 40 segundos as superfícies
nica atual. Grandini et al em 20039, relataram a
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Figura 40 - Ácido fosfórico a 37% por 15 segundos.
técnica de confecção do pino anatômico, enfa-
nuir o estresse na interface adesiva durante a
tizando que esta técnica consiste em um pro-
contração de polimerização.
cedimento simples, seguro e que permitem
sua confecção em sessão única.
Acredita-se que o sistema de restauração
em monobloco, isto é, único complexo bio-
Ainda, este tipo de pino é indicado princi-
mecânico através da adesão entre estruturas
palmente para canais excessivamente amplia-
heterogêneas (remanescente dentário, agente
dos iatrogenicamente, cônicos ou elípticos
cimentante, pino e material de preenchimen-
uma vez que favorecem a justaposição do pino
to) e pelo emprego de materias com proprie-
em relação às paredes do canal radicular, o que
das físicas semelhantes às da dentina poderia
aumenta a retenção mecânica e reduz o volu-
alcançar um possível reforço da estrutura den-
me de cimento resinoso, o que consequente-
tária remanescente4. Segundo Stewrdson13, a
mente contribui significativamente para dimi-
utilização de pinos com materiais menos rígi-
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Figura 41 - Aplicação do adesivo.
Figura 42 - Cimentação das coroas Empress II – TDP- Fabio Fujiy.
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Figura 43 - Sorriso final logo após cimentação.
Figura 44 -
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Figura 45 - Close-up dos incisivos centrais.
dos que a dentina geraria menor transferência
ao dente reforça a indicação de confecção de
de estresse para estruturas radiculares evitan-
pinos anatômicos para raízes com canais am-
do fraturas dentárias e favorecendo a cimen-
plos.
tação do pino.
128
Entretanto, a compatibilidade entre o agen-
A adesão entre pinos de fibra pré-fabricados,
te cimentante e o adesivo é um dos fatores que
agentes adesivos, cimento resinoso e resina
deve ser considerado durante a cimentação de
composta pode ser verificada em estudo reali-
pinos não metálicos. Pesquisas14,15,16 eviden-
zado por Ferrari et al.7, após 6 anos de avaliação
ciam que pode ocorrer falhas na união entre
clínica e radiográfica, observaram apenas 3,2%
adesivos convencionais monocomponetes e
de falhas com o uso de pinos pré-fabricados de
resinas quimicamente ativadas. Estas falhas
fibra de quartzo e carbono cimentados por téc-
decorrem da interação entre os monômeros
nica adesiva. Esta possível união química com
ácidos presentes nos adesivos, principalmente
forte integração adesiva destes componentes
na camada superficial inibida pelo oxigênio. A
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Victor Grover Rene Clavijo, Niélli Caetano de Souza, Marcelo Ferrarezi de Andrade, Alexandre Henrique Susin
observação desse fenômeno tem implicação
direta na cimentação adesiva dos pinos intraradiculares não-metálicos quando se emprega
cimento de polimerização química ou dual,
juntamente com adesivos que contem monômeros ácidos. Adesivos monocomponentes
são incompatíveis com a aplicação de qualquer
material que apresente reação química de polimerização, porém adesivos de três passos não
oferecem risco a incompatibilidade química do
agente cimentante. Esse fato pode ser explicado uma vez que a aplicação do adesivo posterior ao primer impede o contato dos monômeros ácidos com o agente cimentante, fato este
que justificou a opção pelo protocolo adesivo
de três passos utilizado.
Com relação à associação de dois tipos de
pinos evidencia-se que foi possível preencher
o espaço existente entre o canal radicular e
o pino de fibra de vidro direto de forma ágil
conferindo maior resistência ao pino do que
somente a resina composta nessa diferença
de espaço. A confecção do núcleo de preenchimento com resina composta e a realização das
restaurações indiretas em cerâmica foi à alternativa para resolução clínica de forma a preservar estrutura dental, devolver a função e obter
Figura 46 - Radiografia final do tratamento.
estética aliada a um prognóstico favorável.
Diante da grande tendência em se promover restaurações estéticas sem metal, somando-se às perspectivas oferecidas pela integração de técnicas adesivas7 os pinos anatômicos
tendem a conquistar grande espaço na clínica
diária uma vez que tem despertando grande
vez que apresenta praticidade de uso, utiliza
interesse por parte dos profissionais.
materiais com módulo de elasticidade próximos ao da dentina e possui estética favorável
CONCLUSÃO
associado a restaurações indiretas metal free.
Podemos evidenciar que a utilização de pi-
Entretanto, trate-se de uma nova técnica que
nos anatômicos para canais excessivamente
requer mais informações laboratoriais, bem
ampliados constitui uma técnica racional, uma
como resultados clínicos longitudinais.
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Pinos Anatômicos uma nova perspectiva clínica
Anatomic post the new clinical perspective
Abstract
The following article shows the rehabilitation
for the confection of cores, which proportionate
of weakened roots with anatomic posts (resin
an intimate fit to the root remaining and with
composite combined to prefabricated glass
mechanic properties similar to dental structure,
fiber posts), associated to metal-free ceramic
being an alternative among the conventional
restorations. It is presented a clinical protocol
metal cores.
KEY WORDS: Dental pins. Non-vital tooth. Fixed partial denture.
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Endereço para correspondência
Victor Grover Rene Clavijo
Av. Visconde de Indaiatuba, 1307 - Jardim América, Indaiatuba
São Paulo - SP - CEP. 13.330.000.
Email: [email protected]
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R Dental Press Estét, Maringá, v. 3, n. 3, p. 000-000, jul./ago./set. 2006