Patologia inflamatória e infecciosa do tubo digestivo e vias biliares

Patologia inflamatória e infecciosa do tubo
digestivo e vias biliares
Caso 1
Homem de 40 anos com história de dor abdominal recorrente. Foi
submetido a uma endoscopia digestiva alta com colheita de biópsia
gástrica.
- A Fig. 1 ilustra o aspecto histológico
do fragmento de mucosa gástrica
recolhido durante a endoscopia.
Descreva os aspectos que observa.
Mucosa de tipo gástrico com epitélio foveolar típico observam-se células
colunares, com muco no pólo apical, típicas da mucosa gástrica.
Não se observa metaplasia intestinal (porque não se vêem células
caliciformes).
A mucosa apresenta, no entanto, a superfície mais irregular do que o normal,
evidenciando alguma displasia (epitélio com alterações).
Alterações:
• Inflamação (gastrite) com infiltrado do córion constituído por
linfócitos e plasmócitos (crónica). Em algumas glândulas vêemse ainda neutrófilos intra-epiteliais (sinais de actividade).
- Trata-se de uma lesão inflamatória, degenerativa ou neoplásica?
Inflamatória.
- Como classifica a lesão?
Gastrite Crónica com sinais de actividade (por presença de PMNs).
- Qual o agente etiológico que está na origem destas lesões e que pode ser
observado pelas colorações de Giemsa modificado (Fig. 2) e de impregnação
argêntica (Warthin-Starry, Fig. 3)?
Fig.2
Fig. 3
Helicobacter pylori
NOTA: Infecção por H. Pylori
- 50% da população mundial;
- 80 a 90% da população adulta portuguesa;
- 50% da população pediátrica portuguesa;
- A que outros métodos poderia recorrer para diagnosticar a infecção?
Métodos:
•
Não-invasivos
•
Invasivos
Não-invasivos
o Serologia/ELISA
a presença de anticorpos apenas significa um contacto passado
ou presente do doente com o microorganismo, não sendo por
isso prova de infecção actual.
o Teste Respiratório
consiste na ingestão pelo paciente de uma refeição que
contenha carbono marcado. Se a H. Pylori estiver presente no
estômago, vai levar a que a urease da H. Pylori (enzima
presente no citoplasmada da H. Pylori que decompõe a ureia)
actue sobre a ureia e seja libertado CO2 com carbono marcado
na expiração. Os gases expirados são colectados para um tubo
associado a um aparelho que detecta o carbono marcado. Isto
tem algumas vantagens sobre testes imunológicos porque ao
sermos infectados por um microrganismo, vai haver produção
de anticorpos contra esse agente e alguns anticorpos
remanescem, suscitando uma resposta positiva mesmo que a
infecção já tenha sido debelada. O teste respiratório, se
positivo, acusa sempre uma infecção actual.
Invasivos (subentendem endoscopia e biópsia)
o cultura microbiológica;
o métodos moleculares / PCR (Gene 16S é comum a todas as estirpes de
Helicobacter pylori);
o Histologia;
- A caracterização molecular do agente infeccioso permite distinguir as
estirpes quanto à sua virulência. Quais são as estirpes consideradas mais
virulentas?
•
vacA (vacuolating cytotoxin gene)
Todas as estirpes de H. Pylori têm o gene vacA, mas apenas algumas
produzem uma citotoxina com capacidade vacuolizante. Esta capacidade
depende principalmente das diferentes variantes alélicas nas regiões s e m
do gene vacA.
•
cagA (cytotoxin associated antigen)
O gene cagA só está presente em 60% das estirpes de H. Pylori e é
marcador da presença de um ilhéu de patogenicidade. As bactérias
positivas para o cagA têm a capacidade de injectar esta proteína no
citoplasma das células do hospedeiro e aí causar alterações no citoesqueleto
que afectam a adesão e a motilidade.
Resumindo: nem todas as estirpes de H. Pylori são iguais. Há umas
mais virulentas e outras menos. Sabe-se hoje que os genes que conferem
virulência à bactéria são os genes vacA e cagA.
O gene vacA produz uma citotoxina que provoca erosão e destruição
da camada de muco, e uma vez no interior das células do epitélio, induz a
formação de vacúolos (vac de vacuolizante). E, como podemos prever, a
vacuolização das células, em grandes proporções, provoca destruição das
células e cria condições para ulceração. Também o gene cagA tem aqui um
papel importante, nomeadamente através da sua capacidade de induzir a
produção de citocinas e de desorganizar o citoesqueleto.
A bactéria desloca-se deste modo até ao polo apical da célula, adere a
este polo, desorganiza o citoesqueleto; de seguida injecta no citoplasma o
gene cagA, que vai induzir a expressão de uma citocina pró-inflamatória,
neste caso a IL-8.
Estirpes mais e menos virulentas
Genótipos
Virulência
vacA s1m1, cagA +
Acentuada
vacA s2m2, cagA -
Ligeira/Ausente
Relação entre os genótipos de H. Pylori e o risco de carcinoma gástrico
Genótipo
Gastrite crónica
Helicobacter
Carcinoma
OR (95%)
gástrico
pylori
vacAs1
39%
92%
17 (7,8-38%)
cagA+
40%
91%
15 (7,4-29%)
J. Natl Cancer Inst 94: 1688-2002
- A que doenças se pode associar o referido agente etiológico?
Gastrite crónica, doença ulcerativa péptica, carcinoma gástrico e
linfoma MALT gástrico.
A patologia infecciosa do intestino delgado e do cólon manifesta-se
geralmente por um quadro clínico que inclui diarreia e pode ser causada
por vírus, bactérias, fungos e parasitas.
- Diga o nome de duas das bactérias que mais frequentemente originam
enterocolites.
- Quais são os dois principais mecanismos através dos quais as infecções
bacterianas condicionam um quadro de diarreia?
1 - ingestão de toxina pré-formada (presente em alimentos);
2 – infecção por organismos toxinogénicos (que proliferam no lúmen
intestinal e produzem enterotoxinas);
Durante a apresentação do seminário será discutido o exemplo do efeito de
Listeria em enterócitos, utilizando um modelo in vitro.
Caso 2
Homem de 45 anos, emagrecido, com episódios intermitentes de
diarreia, febre, dor abdominal e poliartrite migratória. Nos exames
analíticos detectou-se anemia e presença de sangue oculto nas fezes.
- A Fig. 4 ilustra o aspecto macroscópico
do tubo digestivo de um indivíduo com
o mesmo quadro clínico. Descreva a
lesão (nota: a área com lesão encontra-se
entre as setas).
- espessamento e rigidez da parede intestinal;
- estreitamento do lúmen intestinal;
- limite nítido entre os segmentos afectados e os segmentos não
afectados (envolvimento segmentar);
- Na Fig. 5 documenta-se um aspecto
particular da mucosa. Descreva o
que observa. Como se designa este aspecto?
- Ulcerações aftosas profundas (focais);
- Edema, congestão, perda da textura normal da mucosa;
- Aspecto de “pedras de calçada” (“cobblestones”) – quando as
úlceras coalescem e se tornam lineares, longas e tortuosas;
- A Fig. 6 ilustra o aspecto histológico da lesão. Identifique as camadas
referenciadas com as letras A, B e C. Quais as camadas atingidas pelo
processo inflamatório? Descreva a área apontada pela seta. Quais são as
estruturas apontadas pelas pontas de seta?
A – mucosa e submucosa;
B – muscular;
C – serosa;
Todas as camadas (transmural);
Seta - Úlcera;
Ponta de seta – granulomas não
caseosos;
- Na Fig. 7 pode observar em maior
ampliação as estruturas apontadas
pelas pontas de seta na Fig. 6. Como
se designam as células apontadas pelas
setas? Que células estão assinaladas
pela estrela?
Setas – células gigantes multinucleadas (a da direita é de tipo Langhans);
Estrela – Linfócitos.
- Em área restrita identificou-se a
lesão da Fig. 8. Como se designa?
Que consequências podem resultar
dessa lesão?
- Fissura – “solução de continuidade na parede, que não a atravessa
na totalidade”.
- As fissuras podem evoluir para fístulas (para outras ansas intestinais,
bexiga urinária, vagina, pele peri-anal ou abcessos peritoneais). Podem
originar ainda adesões de ansas intestinais e serosite.
- Qual o diagnóstico mais provável?
Doença de Crohn.
NOTA: Marcador imunológico da Doença de Crohn – ASCAs (anti
sacaromyces cerevisiae antibodies).
- Que região (regiões) do tubo digestivo pode(m) ser atingida(s)?
Todas (mas principalmente jejuno, íleo e cólon).
- Que manifestações extra-intestinais, para além da poliartrite migratória,
podem apresentar os doentes com esta doença?
Sacroilíte, espondilíte anquilosante, eritema nodoso, dedos em
baqueta de tambor, colangite esclerosante primária.
A Fig. 9 documenta outra expressão
de doença inflamatória intestinal.
Descreva os aspectos que observa.
- Observa-se o apêndice (ajuda a localizarmos a peça);
- Superfície da mucosa com hemorragia e congestão muito acentuada
(ulceração com pseudopolipos nodosos);
- Achatamento e apagamento das pregas da superfície da mucosa;
- Existe um envolvimento contínuo.
- Como se designam e o que são as estruturas apontadas pelas setas na Fig.
10?
Pseudopólipos.
- A Fig. 11 documenta o aspecto histológico
de lesões observadas nas Fig. 9 e Fig. 10.
Quais são as lesões apontadas pelas setas?
Em que difere o processo inflamatório neste
caso, quando comparado com o da Fig. 6?
1 – epitélio do pseudopólipo;
2 – úlcera;
3 – Infiltrado inflamatório de neutrófilos / agregado linfóide;
Neste caso:
o a inflamação estende-se proximalmente a partir do recto, de
forma uniforme;
o a inflamação envolve só a mucosa e submucosa (normalmente);
o ausência de granulomas;
o a fibrose é pouco evidente.
- Na Fig. 12 documenta-se um aspecto
particular de algumas glândulas.
Descreva o que observa. Quais são
as células acumuladas no lúmen da
glândula? Como se designa esta lesão?
- Observa-se um infiltrado inflamatório (PMNs) na camada epitelial
que pode agrupar-se no lúmen das crptas intestinais;
- Polimorfonucleares Neutrófilos;
- Abcesso críptico;
- Qual o diagnóstico mais provável?
Colite Ulcerosa.
NOTA: Marcador imunológico da Colite Ulcerosa – p-ANCAs (anti neutrophil
cytoplasmic antibodies).
Caso 3
Mulher de 45 anos com dor abdominal, cólicas, vómitos e febre. Nos
últimos seis meses sentiu dor epigástrica em cinco ocasiões, tendo o
último
episódio
persistido
mais
de
um
dia.
Foi
realizada
colecistectomia de urgência (remoção da vesícula).
- Descreva o aspecto da vesícula biliar desta doente (Fig. 13).
- mucosa hiperemiada;
- com úlceras (leito dos cálculos);
- parede espessada.
uma
- Na Fig. 14 documenta-se o aspecto histológico da parede da vesícula biliar.
Descreva o que observa.
- Fibrose de toda a parede ;
- Congestão, focos de hemorragia (indícios de inflamação).
Poderiam ainda observar-se
“Seios de Rokitansky-Aschoff” prolongamentos do epitélio de
revestimento que penetram entre os
feixes de fibras musculares lisas – são
um
marcador
morfológico
de
colecistite crónica.
- Qual o diagnóstico mais provável?
- Colecistite crónica com agudização.
- Como se designam as estruturas apontadas nas Fig. 15 a), b) e c)?
a) cálculo de colesterol
b) cálculo misto
c) cálculo de pigmento
A. Colesterol (doente possivelmente com Anemia Hemolítica), Mucosa
com aspecto granular; cálculos ovóides, por vezes facetados, e de
coloração amarelada; são constituídos por cristais de colesterol e podem
não ser detectados no exame imagiológico de rotina, a não ser que
possuam fosfatos e carbonatos de cálcio associados.
B. Cálculos Mistos causas: alterações metabólicas, mulher com diabetes,
obesidade, emagrecimento súbito;
C. Cálculos de pigmento; (doente com hemólise disseminada); Infecção
mais frequente – por E. Coli (acumulação de macrófagos no citoplasma);
cálculos negros e mais arredondados que os colesterínicos; são
constituídos por pigmento biliar que se condensa à volta de uma matriz
de natureza proteica, para além de ácidos e sais.
Seminário desgravado por:
o Ricardo Santos Pereira
o Tiago Pinheiro Torres
NOTA: nesta lista não estão TODOS os termos do glossário que se relacionam com
este seminário, apenas os que achamos mais importantes.
MICROORGANISMOS/OUTROS AGENTES AGRESSORES
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Helicobacter pylori
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•
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•
•
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Escherichia coli
Shigella
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Clostridium difficile
Clostridium perfringens
Mycobacterium tuberculosis
MECANISMOS/LESÕES/MEDIADORES DOS PROCESSOS
DEGENERATIVOS, INFLAMATÓRIOS E NEOPLÁSICOS
•
•
•
Auto-anticorpos anti-neutrofílicos (ANCAs)
Granuloma
Ulceração
GENES/PRODUTOS DE GENES/BLOQUEADORES DE
GENES/MARCADORES CELULARES E EXTRACELULARES
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CagA (Cytotoxin associated gene)
VacA (Vacuolating cytotoxin)
DOENÇAS/SINDROMES
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Gastrite crónica
Doença de Crohn
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•
Úlcera duodenal
Colite ulcerosa
Colecistite crónica
Úlcera gástrica
Colangite esclerosante