Incontinencia Urinaria N.Gutiérrez

INCONTINENCIA
URINARIA
Dra. Nuria Gutiérrez
REHABILITACION
INCONTINENCIA URINARIA
z
z
z
ICS: “Es la pérdida involuntaria de orina demostrable
objetivamente y que origina un problema higiénico y
social” ¹
ICS “Cualquier escape de orina que provoque
molestias al paciente” ²
Continencia es el resultado de la coordinación entre
la vejiga y la uretra.
Condición indispensable
para la incontinencia:
presión intravesical > presión uretral
International Continent Society.
Standardisation of terminology of lower urinary tract function. Urology 1997;
Abrams P. The Standardisation of Terminology in Lower Urinary Tract Function. Neurourol Urodyn 2002; 21:
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION
DINÁMICA de la MICCIÓN
Intervienen de forma coordinada:
z
DETRUSOR o MUSCULO LISO VEJIGA
z
z
z
z
z
ESFINTER URETRAL INTERNO
z
z
z
70% fibras musculares y 30% fibras colágeno
Fase de llenado: detrusor pasivo.
Llenado vesical hasta capacidad normal 300-350 ml
Fase de vaciado: contracción fibras regulada por S.N.V
Corresponde al cuello vesical. Controla vaciado
Fase de llenado: contracción
ESFINTER URETRAL EXTERNO
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION
z
S.N. AUTONOMO o VEGETATIVO
z
z
z
SIMPATICO: n. hipogástrico; control de esfínter interno
uretral
PARASIMPATICO n. pélvico; control del detrusor
S.N. CENTRAL
z
n. pudendo: control de • esfínter externo uretral
• esfínter anal
• músculos suelo pelvis
VIAS - RECEPTORES
z
n.hipogástrico mantiene
cerrado cuello vesical
durante la fase de llenado
z
n.pélvico contracción del
detrusor en la fase de
vaciado
z
n.pudendo contracción
voluntaria de esfínter
externo y esfínter anal
Cuerpos
Vertebrales Metámeras
Núcleo
simpático
Dorsal 7
D10 a L1
Núcleo
Parasimpat
Dorsal 12
Lumbar 1
S2-S3-S4
Núcleo
somático
Dorsal 12
Lumbar 1
S3-S4
VIAS - RECEPTORES
Receptores colinérgicos
z
Cuerpo vesical
Receptores colinérgicos y
β adrenérgicos
Contracción / Relajación detrusor
z
Cuello vesical
Receptores α-adrenérgicos
Contracción esfínter interno
z
Esfínter externo
Receptores β-adrenérgicos
Receptores colinérgicos
Receptores α-adrenérgicos
Contracción esfínter externo
CLASIFICACION
Considerada como síntoma se clasifica en:
IU URGENCIA deseo intenso, consciente y repentino de
orinar. Hiperactividad del detrusor. La + frecuente >75 a
Causas: enf SNC o SNP, enfermedades de vecindad, fecaloma, procesos
vesicales (neoplasias, litiasis, infección), estenosis uretral
IU ESFUERZO pérdida orina causada
intraabdominal (tos, Valsalva, reír, saltar.. )
Actividad normal del detrusor.
por
↑
Pr
Causas: embarazo/parto, obesidad, relajantes musculares, menopausia,
cirugía prostática previa
IU POR REBOSAMIENTO sobredistensión vesical
↑ Pr intravesical > Pr uretral. Dos mecanismos:
obstrucción infravesical: HPB, prolapso uterino, impactación fecal
hipoactividad del detrusor (fármacos, alteraciones neuológicas, DM..)
IU MIXTA: IUE + IUU
INCONTINENCIA URINARIA
z
Incontinencia FUNCIONAL: persona continente no llega a
tiempo al inodoro para evitar la pérdida involuntaria de orina.
Causas alteraciones musculoesqueléticas, depresión, demencia, barreras
físicas, ausencia cuidador …
Por exclusión de los anteriores
Tratado de Geriatría para residentes . Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) 2006
INCONTINENCIA de origen NEUROLOGICO
I. LESIONES CEREBRALES
z TCE, ACV, EM, tumores,
hidrocefalia, Parkinson...
II. LESIONES MEDULARES
z L. M Alta
z L. M Baja
III. LESIONES NERVIOS
z Diabetes
z Sección traumática o
quirúrgica
I. LESIONES CEREBRALES
VEJIGA NEUROGENA CEREBRAL
z
Lesión: centros del control
miccional voluntario.
Vejiga cerebral o inestable o
no inhibida
Deseo miccional consciente,
pero no se puede inhibir.
z
Clínica:
Incontinencia de urgencia
↑ frecuencia miccional
z
Urodinámica
Hiperreflexia detrusor
Reflejos medulares indemnes.
Sinergia
II. LESIONES MEDULARES ALTAS
VEJIGA NEUROGENA SUPRASACRA
z Lesión
encima de núcleos
medulares
Vejiga automática o
suprasacra
z Clínica
Síndrome irritativo u obstructivo
Orina residual
ITU y complicaciones frecuentes
z Urodinámica
Disinergia
Hiperreflexia detrusor
Esfínteres hiperactivos
II. LESIONES MEDULARES BAJAS
VEJIGA NEUROGENA SACRA
z
Lesión núcleos medulares de la
miccion
Vejiga autónoma o nuclear
z
Clínica
Síndrome obstructivo
Incontinencia por rebosamiento
Complicaciones no frecuentes
Ausencia sensibilidad
Orina residual
z
Urodinámica
Detrusor arrefléxico
Esfínter externo hipoactivo
Sospecha de disinergia
Síndrome irritativo:
Alteración fase llenado
z ↑ nº micciones
z incontinencia de urgencia
z molestias suprapúbicas
Síndrome obstructivo:
Alteración fase vaciado
zchorro débil
zretención urinaria
zdificultad de inicio
“En ocasiones la alteración vesical es el primer
síntoma de una lesión neurológica”
EVALUACION
z
Pruebas altamente recomendadas
z
z
z
z
z
z
Pruebas recomendadas
z
z
z
z
Anamnesis: antecedentes obstétricos, ginecológicos, cirugía, hábitos
miccionales, fármacos, factores de riesgo, cuestionario IU-4
Diario Miccional
Exploración: abdominal, ginecológica, tacto rectal y neurológica
Análisis y urocultivo
Residuo postmiccional si se sospecha retención. RPM >100cc
Evaluación función renal
Rx simple abdomen y ecografía
Urodimania, cistoscopia, cistouretrografia retrograda
Pruebas opcionales
z
EMG, PPEE, RM, TC
Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)
Anamnesis
IU
urgencia
IU
mixta
IU
esfuerzo
¿Siente en
ocasiones deseos
repentinos de
orinar?
SI
SI
NO
¿Orina mas de 8
veces al día?
SI
SI
NO
¿Pierde orina al
saltar,toser?
NO
SI
SI
¿Puede aguantar
hasta llegar al
WC?
NO
SI /
NO
SI
¿Se despierta por
la noche para
orinar?
SI
SI
NO
Exploración Neurológica
z
Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
z
Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.
z
z
z
Exploración esfínteres:
z
z
Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3)
tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).
Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2),
bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).
anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.
Exploración reflejos
z
z
z
Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2)
Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2).
Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro
sacro).
Exploración sensitiva
Exploración Neurológica
z
Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
z
Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.
z
z
z
Exploración esfínteres:
z
z
Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3)
tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).
Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2),
bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).
anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.
Exploración reflejos
z
z
z
Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2)
Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2).
Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro
sacro).
OBJETIVOS del TRATAMIENTO
z
Preservar daño renal para evitar Insuf.Renal
z
Ausencia o control de infección urinaria.
z
Conseguir vaciado vesical a baja presión.
z
Conseguir
adecuada
almacenamiento vesical.
z
Evitar la sobredistensión vesical que
conducirá al daño muscular del detrusor
z
Eliminar la orina residual.
z
Evitar en lo posible catéteres permanentes
capacidad
de
 TTO CONSERVADOR
z
MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS
z
FARMACOLÓGICO
z
CINESITERAPIA / REEDUCACIÓN VESICAL
z
ELECTROESTIMULACIÓN
z
BIOFEEDBACK
 NEUROMODULACIÓN
 TTO PALIATIVO dispositivos para la incontinencia
(colectores, absorbentes, SVP)
 TTO QUIRURGICO
● TTO FARMACOLÓGICO
DETRUSOR
CUELLO VESICAL
ESFÍNTER EXTERNO
DISMINUCION
CONTRACTILIDAD
AUMENTO
CONTRACTILIDAD
Anticolinérgicos
Toxina botulínica A
Colinérgicos
α-bloqueantes
Toxina botulínica A
α-adrenérgicos
Relajantes músculo
estriado
Fármacos que
aumentan actividad
músculo estriado
β-bloqueantes
Anticolinérgicos
Contraindicados en
. HPB pueden ↑ orina residual
. Incontinencia por rebosamiento
. pacientes con deterioro cognitivo, excepto los que
no atraviesan BHE: tolterodina (Urotrol®), o
cloruro de trospio (Uraplex®)
z La respuesta debe evaluarse 3- 6 semanas.
z Si disinergia y riesgo de deterioro tracto urinario
superior, deben asociarse α1-bloqueantes para ↓
resistencia uretral
α1-bloqueantes
Hipotensión ortostática, mareos, fatiga, cefalea,
alteraciones gastrointestinales
z
1.TTO IU de URGENCIA y MIXTA
Î FÁRMACOS:↓ contracción vesical , ↑ almacenamiento. Grado A
z
Anticolinérgicos: tasas de curación del 60%
Oxibutinina (Ditropan, Lotreve ®): 3-5 mg /8h
Tolterodina (Detrusitol, Urotrol ®): 4 mg /24h. Menos efectos adversos; no atraviesa BHE
z
Antidepresivos
imipramina (Tofranil®), duloxetina (Xeristar ®)
Î CINESITERAPIA
z
Reeducación vesical: recuperar hábito miccional perdido
ƒ Calendario miccional.
ƒ Programar intervalos concretos para la micción. Disociar el deseo miccional de la acción
de vaciado voluntario.
ƒ Incrementar tiempo entre micciones,15´ cada semana. Si durante una semana se
consigue orinar sin ningún episodio de urgencia. Objetivo: intervalo de 3-4 horas entre
micciones.
Ejercicios de Kegel
Î ELECTROESTIMULACIÓN Grado B
Î
BIOFEEDBACK Grado B
Hay-Smith J, Herbinson P, Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005
2. TTO IU de ESFUERZO
Î FÁRMACOS ↑ resistencia uretral. Grado A
z Agonistas α-adrenérgicos: efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamina
z
Antidepresivos tricíclicos imipramina y IRSS duloxetina
Î CINESITERAPIA mejor opción prevención / terapia
z Ejercicios de KEGEL ejercicios suelo pélvico. Grado A¹
Î ELECTROESTIMULACIÓN. Grado B
Î BIOFEEDBACK. Grado A
z EMG visualización gráfica o acústica de la contracción
¹ Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in
women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Ejercicios de KEGEL
z
Contracción en espiración,
evitar ↑ P abdominal.
z
Combinar contracciones
lentas/suaves y
cortas/intensas
z
↑ progresivo de la gravedad.
z
30 repeticiones / 8 horas
(3 bloques 10 + 2´ descanso)
Entrenamiento muscular del suelo pelviano versus ningún tratamiento, o tratamientos de control inactivo,
para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Î ELECTROESTIMULACIÓN
z
z
z
z
z
z
z
Grado recomendación B. Mejorar el trofismo fibras musculares
en pacientes con incapacidad para realizar contracción
voluntaria
Ventaja: no precisa aprendizaje
Estimulación musculatura pubocoxígea mediante electrodos
vaginales, anales o de superficie. Arco reflejo sacro debe estar
indemne
IUE actúa como feedback aumentando la fuerza de contracción
suelo pélvico. Frecuencia =50 Hz
IUU estimulación aferente actúa inhibiendo impulsos eferentes
del detrusor que producen la contracción involuntaria.
Frecuencia 5-10 Hz
Sesiones 15-20 min/12 h durante 1-6 meses
Contraindicaciones: embarazo, marcapasos, lesiones cutáneas,
obstrucción uretral, procesos tumorales
Î BIOFEEDBACK
z
Grado recomendación A para
IUE y B para IUU
z
Tomar
conciencia
hechos
inconscientes
(contracción
suelo pélvico) mediante señal
gráfica, acústica, luminosa .
Control
y
modificación
consciente.
z
Sonda vaginal o anal con
electrodo conectado a
electromiógrafo /biofeedback
3. TTO IU por REBOSAMIENTO
Î FÁRMACOS
z
z
Por obstrucción uretral HPB : α1-bloqueantes o
finasterida
Por vejiga hipoactiva : α1-bloqueantes
Î MANIOBRAS VALSALVA, CREDÉ
Î CATETERISMO INTERMITENTE
vaciamiento vesical incompleto
evitar disrreflexia autonómica
reduce incidencia ITU
 NEUROMODULACION
z
Estimulación
eléctrica
raíz S3 a través del
foramen sacro mediante
generador de impulsos.
z
Provocar contracción del
detrusor y su vaciado.
z
Modular
los
reflejos
anormales
del
tracto
urinario inferior.
z
Esfínteres intactos
ÂTTO QUIRÚRGICO
T.V.T
IUE: cabestrillo
IUU:
cistoplastia de ampliación
T.O.T
TTO CONSERVADOR
Incontinencia
urinaria
de ESFUERZO
EJERCICIOS
SUELO PELVICO
+
FARMACOS
Duloxetina, efedrina
Incontinencia
urinaria
de URGENCIA
Anticolinérgicos
+
REEDUCACION
VESICAL
Incontinencia
urinaria
POR
REBOSAMIENTO
α1-bloqueantes
+
.Obstrucción uretral
CIRUGIA
Incontinencia
urinaria
FUNCIONAL
Corrección factores
modificables
.Detrusor hipoactivo
C. INTERMITENTE
GUIA DE BUENA PRACTICA CLINICA EN INCONTINENCIA URINARIA. Organización Médica Colegial .
Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007