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Urología Neurológica y Urodinámica
Arch. Esp. Urol., 61, 5 (603-610), 2008
AFECTACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR EN LA HIPERREFLEXIA
VESICAL
Jesús Salinas, Humberto Pelaquin1, Sara Prieto, Miriam Dambros1, Isabel Viudez, Miguel Virseda
y Ángel Silmi.
Servicio Urología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid. España.
1
Servicio Urología Geriátrica. Universidad Federal Sao Paulo. Unifesp. Brasil.
a historia clínica, medición del residuo postmiccional,
cistomanometría, test presión detrusor-flujo miccional, videourodinámica y EMG selectiva del esfínter periuretral.
La potencia contráctil del detrusor se midió con W80-20.
La terminología siguió las normas de la ICS. El procesamiento de los datos se realizó mediante el paquete
estadístico SPSS 12.0.
MÉTODO: Se realizó un estudio neurourológico en una
serie consecutiva de 68 pacientes con hiperreflexia
vesical (hiperactividad del detrusor neurogénica), remitidas a la unidad de Urología Funcional para valoración urodinámica. Todos los pacientes fueron sometidos
RESULTADOS: La serie se refirió a 40 varones (58.8%)
y 28 mujeres (41.2%), de todas las edades (más frecuentemente adultos). El 88.2% correspondió a patología neurológica adquirida (traumática 30.9%; médica
33.8%; degenerativa 35.3%), y 11.8 % a patología
neurológica congénita (mielodisplasia). El tipo de lesión
neurológica más frecuente fue la disinergia detrusor/
esfínter periuretral: 59 casos (79.4%); 22 pacientes
(32.4%) habían sido sometidos a tratamiento previo de
la disfunción vesicouretral. La amplitud de las contracciones involuntarias del detrusor fue mayor en las disinergias detrusor/cuello vesical. La contractilidad isotónica
del detrusor (W80-W20) estaba afectada significativamente sobre todo en las lesiones neurológicas de naturaleza
traumática y menos en las degenerativas (p=0.01).
Correspondencia
Resumen.- OBJETIVO: Clásicamente se entendía que
en las arreflexias vesicales existía una afectación de la
contractilidad del detrusor, pero no así en las hiperreflexias vesicales. En nuestro trabajo se pretende demostrar que una afectación en la contractilidad del detrusor
se presenta en las hiperreflexias vesicales, aunque a
simple vista parezca paradójico.
Jesús Salinas Casado
Servicio Urología
Hospital Clínico San Carlos
Martín Lagos, s/n
28040 Madrid. (España).
[email protected]
Trabajo recibido: 11 de septiembre 2007.
CONCLUSIONES: Se ha demostrado una afectación
de la contractilidad vesical en las hiperrreflexias vesicales (hiperactividad del detrusor neurogénica), más
acentuada en las lesiones de naturaleza traumática sin
relación al tipo de lesión neurourológica asociada a la
hiperreflexia vesical, que podía estar en relación con
una alteración estructural vesical, o bien con una alteración a nivel de las vías neurológicas centrales (sin la
necesidad de la existencia de una disinergia).
Palabras clave: Hiperreflexia vesical. Hipoactividad. Afectación contractilidad. Detrusor.
604
J. Salinas, H. Pelaquin, S. Prieto y cols.
Summary.- OBJECTIVES: Classically, it was understood detrusor contractility was affected in bladder areflexia but not in hyperreflexia. We aim to demonstrate that there is some detrusor contractility affectation in
bladder hyperreflexias, although it may seem paradoxical at first sight.
METHODS: Neuro-urologic study was performed in a
series of 68 consecutive patients with bladder hyperreflexia (neurogenic detrusor hyperactivity), referred to the
unit of functional urology for urodynamic evaluation. All
patients underwent clinical history, post void residual determination, cystomanometry, voiding pressure-flow test,
videourodynamics and selective EMG of the periurethral
sphincter. Detrusor contractile potency was measured
with W 80-20. Terminology follows the ICS standard.
Data processing was performed using the statistical software SPSS 12.0.
RESULTS: This series includes 14 males (58.8%) and
28 females (41.2%), of all ages (adults more frequent).
88.2% of the cases had acquired neurological diseases
(trauma 30.9%; medical 33.8%; degenerative 35.3%),
and 11.8% congenital neurological diseases (myelodysplasia). Most frequent type of neurological lesion was
detrusor-sphincter dyssynergia: 59 cases (79.4%); 22
patients (32.4%) had undergone previous treatment of
their vesicourethral dysfunction. The amplitude of detrusor involuntary contractions was wider in detrusorbladder neck dyssynergia. Detrusor isotonic contractility
(W 80-20) was significantly affected, mainly in neurological lesions of traumatic nature and less in degenerative
lesions (p = 0.01).
CONCLUSIONS: We demonstrated that bladder contractility is affected in bladder hyperreflexias (neurogenic detrusor hyperactivity), more important in traumatic
lesions without relationship with the type of neurological
associated lesion, which could be related to a bladder
structural change, or with a change in the central neurological tracts (without requirement of presence of dyssynergia).
Keywords: Bladder hyperreflexia. Hipoactivity.
Contractility. Detrusor.
INTRODUCCIÓN
Clásicamente, se distinguía dentro de las vejigas neurógenas, la arreflexia vesical, que se presentaba en las lesiones del centro sacro de la micción
(S2-S4), y se caracterizaba por toda ausencia de actividad contráctil del detrusor; y por otra parte la hiperreflexia vesical, que se presentaba en las lesiones
de la inervación vesicouretral por encima del centro
sacro de la micción (S2-S4), y se caracterizaba por la
demostración urodinámica de contracciones involuntarias del detrusor (Krane y Siroky) (1).
En este sentido se entendía que en las arreflexias vesicales existía una afectación de la contractilidad del detrusor, pero no así en las hiperreflexias
vesicales, en donde ocurriría todo lo contrario, esto
es: un incremento de la contractilidad del detrusor,
expresada a través de las contracciones involuntarias
del detrusor.
Pues bien, en nuestro trabajo se pretende demostrar que una afectación de la contractilidad del
detrusor, se presenta en las hiperreflexias vesicales,
aunque a simple vista parezca paradójico.
De acuerdo a la última terminología de la
ICS (Abrams y cols.) (2), a la hiperreflexia vesical se
la conoce como hiperactividad del detrusor neurogénica, y a la arreflexia vesical es preferible conocerla
como detrusor acontractil, o afectación de la contractilidad del detrusor, hipocontractilidad/hipoactividad
(de origen neurógeno).
Y así, de acuerdo a la terminología actual,
la hipótesis de este trabajo, se referiría a demostrar
en una serie de pacientes neurogénicos, la existencia
de una hipoactividad del detrusor durante la fase de
vaciamiento vesical o miccional, asociada a una hiperactividad del detrusor durante la fase de llenado
vesical.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio neurourológico en una
serie consecutiva de 68 pacientes con hiperreflexia
(hiperactividad neurogénica del detrusor), remitidos
a la Unidad de Urología Funcional, para la valoración urodinámica. Todos los pacientes fueron sometidos a: historia clínica, medición del residuo postmiccional, cistomanometría, test presión detrusor/flujo
miccional, videourodinámica y electromiografía selectiva del esfínter periuretral (Virseda y cols.) (3). El
residuo postmiccional se midió en ml. a través del
cateter urodinámico. En el estudio de la hiperactividad neurogénica del detrusor, en la cistomanometría,
se valoró tanto la amplitud de las contracciones involuntarias del detrusor (medida en cm. H2O), como
la capacidad vesical (medida en ml.) en las que éstas se producían. La hiperreflexia vesical traduciría
la existencia de una lesión parasimpática S2-S4, tipo
neurona motora superior.
La resistencia uretral se midió en el test de
presión detrusor/flujo miccional, mediante el número
de Abrams and Griffiths (valores obstrucción varón:
AFECTACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR EN LA HIPERREFLEXIA VESICAL
superior a 40 cm. H2O), y el URA (cm. H2O) (valores
obstrucción mujer: superior a 20 cm. H2O). La contractilidad del detrusor se valoró mediante el W80-W20
(watios/m2) (contractilidad isotónica); valores normales: 0 o positivo. La electromiografía selectiva del esfínter periuretral se aplicó al estudio de la lesión del
elemento pudendo de la inervación vesicouretral, así
como en el diagnóstico de disinergia detrusor/esfínter periuretral (Virseda y cols.) (4).
La videourodinámica comprobó la existencia
de disinergia detrusor/cuello vesical (lesiones del elemento simpático vesicouretral por encima de D10-L2),
basada en la ausencia o pobre apertura del cuello
vesical durante la contracción involuntaria del detrusor, así como la “descentralización” simpática del
cuello vesical (lesiones del elemento simpático vesicouretral por debajo de D10-L2), basada en la existencia de un cuello vesical abierto durante el llenado,
en ausencia de toda actividad contráctil del detrusor
(Virseda y cols.) (4). La disinergia del detrusor/cuello
vesical se asociaría siempre con la disinergia detru-
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sor/esfínter periuretral, pero no viceversa (Virseda y
cols.) (5).
La terminología en este trabajo, siguió las
normas de la ICS (Abrams y cols.) (2) específicándose en caso contrario.
En condiciones normales, el detrusor se contrae con una potencia contráctil de intensidad y duración adecuadas. La insuficiencia contráctil del detrusor se caracteriza por una intensidad y/o duración
de la potencia de la contracción insuficiente (Salinas
y Virseda) (6). No obstante, dada las limitaciones
de la utilidad clínica del Wmax en la mujer, el estudio de la contractilidad del detrusor se ha referido
al W80-W20. (contractilidad isotónica) (Vázquez) (7),
despreciando la medida de la intensidad de la contractilidad isométrica (Wmax).
En el análisis estadístico descrito, las variables cualitativas se presentan con su distribución de
frecuencias y sus porcentajes. Las variables cuantitativas se resumen con mediana y rango intercuartílico
(RIQ) en caso de no seguir una distribución normal.
Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de Ji-cuadrado o prueba exacta
de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los
esperados fueran menores de 5.
Las comparaciones de medianas se realizaron mediante el test no paramétrico de la mediana,
al no ajustarse las variables cuantitativas a la distribución normal. El estudio de la normalidad se realizó
mediante el test de bondad de ajuste de KolmogorovSmirnov.
Infancia
Para todas las pruebas se aceptará un valor
de significación del 5%.
Adolescencia
Adulto joven
El procesamiento y análisis de los datos se
realizó mediante el paquete estadístico SPSS 12.0.
Adulto
Senectud
RESULTADOS
Infancia
2,9%
Adolescencia
1,5%
Adulto Joven
45,6%
Adulto
29,6%
Senectud
14%
FIGURA 1. Grupos etarios.
1) Datos demográficos: La serie de 68 pacientes correspondieron al período de infancia (0-12 años)
2.9%; adolescentes (13-20 años) 1.5%; adulto joven
(21-40 años) 45.6%; adulto (41-65 años) 29.6%; senectud (mayor de 65 años) 14% (Figura 1).
La serie de 68 pacientes correspondieron a
40 varones (58.8%) y 28 mujeres (41.2%)
2) Patología neurológica: El 88.2% correspondió a
patología neurológica adquirida y en el 11.8% a
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J. Salinas, H. Pelaquin, S. Prieto y cols.
patología neurológica congénita (mielodisplasia).
En el 30.9% de la serie correspondió a naturaleza
traumática (incluyendo la quirúrgica). En el 33.8%
a naturaleza médica (incluyendo las infecciosas). En
el 35.3% a naturaleza degenerativa (esclerosis múltiple) (Figura 2). La antigüedad de la lesión neurológica adquirida presentó una mediana de 78 meses, la
antigüedad (rango inferior 3 meses).
Los casos de disinergia detrusor/esfínter periuretral correspondieron a 54 casos (79.4%), y de disinergia detrusor/cuello vesical a 7 casos (10.3%).
4) Farmacoterapia previa: 46 casos (67.6%) de la serie total no habían recibido tratamiento farmacológico complementario, mientras que si lo habían recibi-
3) Tipo de lesión neurourológica: Lógicamente el total
de la serie (100%) (68 pacientes) presentaban hiperreflexia vesical, por lesión parasimpática S2-S4 tipo
neurona motora superior. Las lesiones de los otros elementos periféricos correspondieron a lesión pudenda
(S2-S4), 82.4%, correspondiendo al tipo neurona motora superior a 48 pacientes (70.6%), pudenda inferior 2 casos (2.9%) y mixta 7 pacientes (10.3%). La
lesión simpática (D10-L2) correspondió al 13.4%, siendo simpática superior en 8 casos (11.8%), simpática
inferior 1 caso (1.5%). Finalmente lesión pudenda y
simpática 1 caso (1.5%) (Tabla I).
No
Anticolinérgico
Oxibutinina
a-bloqueante
Liocesal
Traumáticas
Combinados
Médicas
E. Múltiple
No fármacos
67,6%
Oxibutinina
5,9%
Alfabloqueante
2,9%
Traumáticas
30,9%
Liocesal
1,5%
Médicas
33,8%
Combinados
5,9%
Esclerosis Múltiple
35,3%
Anticolinérgicos
16,2%
FIGURA 2. Patologías neurológicas adquiridas.
FIGURA 3. Farmacoterapia previa.
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AFECTACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR EN LA HIPERREFLEXIA VESICAL
do 22 pacientes (32.4%). De ellos, 4 casos (18.2%)
habían recibido Oxibutinina, 11 casos (50%) habían
recibido tratamiento con otros anticolinérgicos, 1
caso (4.5%) con alfabloqueantes adrenérgicos, 1
caso (4.5%) con Lioresal y 4 casos (18.2%) con la
asociación de varios fármacos (Figura 3).
5) Datos de la hiperreflexia durante el llenado vesical:
La amplitud de las contracciones involuntarias del
detrusor durante el llenado vesical, no presentó relación significativa con la naturaleza adquirida (traumáticas, médicas y degenerativas) de la patología
neurológica (p=0.76), así como tampoco presentó relación significativa la capacidad vesical en la que se
desencadenaron las contracciones involuntarias del
detrusor y la naturaleza adquirida de la patología
neurológica (p=0.41).
Así mismo, tanto la amplitud de las contracciones involuntarias del detrusor, como la capacidad
vesical a la que se produjeron las mismas no presentaron relación significativa con la patología neurológica congénita (mielodisplasia), respectivamente
(p=0.506) y (p=0.132).
La amplitud de las contracciones involuntarias del detrusor no presentó relación significativa
con el tipo de lesión neurourológica asociada a la
hiperreflexia vesical: pudenda y simpática (p=0.111)
y disinergia detrusor/esfínter periuretral (p=0.28). La
capacidad vesical a la que se desencadenaron las
contracciones involuntarias del detrusor no presentó
relación significativa con el tipo de lesión neurourológica: pudenda y simpática (p=0.26), y disinergia
detrusor/periuretral (p=1).
Por el contrario, sí se demostró relación
significativa entre la amplitud de las contracciones
involuntarias del detrusor y la disinergia del detrusor/cuello vesical (p=0.038), (en el sentido de una
mayor amplitud de las contracciones involuntarias
del detrusor en las disinergias de detrusor/cuello),
así como entre la capacidad vesical en la que se
producen las contracciones involuntarias del detrusor
y la disinergia del detrusor/cuello vesical (p=0.046)
(en el sentido de una mayor capacidad vesical de las
contracciones involuntarias del detrusor en las disinergias del detrusor/cuello).
6) Datos de la resistencia uretral en la micción: El
URA obstructivo no presentó relación significativa
con el tipo de lesión neurourológica asociada a la
hiperreflexia vesical (pudenda/simpática) (p=0.33),
incluyendo las disinergias del detrusor/esfínter periuretral (p=0.69), y disinergias detrusor/cuello vesical
(p=0.57).
El número de Abrams/Griffiths obstructivo
no presentó relación significativa con el tipo de lesión neurourológica (pudenda/simpática) (p=0.94),
incluyendo las disinergias del detrusor/esfínter periuretral (p=0.69), y disinergias detrusor/cuello vesical
(p=0.79).
El URA obstructivo no presentó relación significativa con el residuo postmiccional de la flujometría
libre (p=0.90), pero sí el número de Abrams/Griffiths
obstructivo donde se encontró una relación casi significativa (marginalmente significativa) (p=0.06).
El residuo postmiccional de la flujometría libre no presentó una relación significativa (p=0.296)
con los tipos de lesión neurourológica (pudenda/simpática), incluyendo los casos de disinergia detrusor/
esfínter periuretral (p=0.63) y disinergias detrusor/
cuello vesical (p=0.20).
7) Datos de contractilidad del detrusor en la micción:
Se demostró un W80-W20 negativo con significación
estadística (p=0.01), estando más afectadas en las
traumáticas, y menos en las degenerativas.
No se demostró una relación significativa del
W80-W20 con el tipo de lesión neurourológica asociada a la hiperreflexia vesical (pudenda/simpática)
(p=0.39), incluyendo las disinergias detrusor/esfínter periuretral (p=0.87) y disinergias detrusor/cuello
vesical (p=0.59).
TABLA I. TIPOS DE LESIONES DE LA INERVACIÓN PERIFÉRICA VESICOURETRAL.
PUDENDA (82,4%)
SIMPÁTICA (13,4%)
AMBAS
SUPERIOR
INFERIOR
MIXTA
SUPERIOR
INFERIOR
MIXTA
(1,5%)
48 (70,6%)
2 (2,9%)
7(10,3%)
8 (11,8%)
1 (1,5%)
0
1
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J. Salinas, H. Pelaquin, S. Prieto y cols.
El W80-W20 presentó una relación casi significativa (marginalmente significativa) con el residuo
postmiccional de la flujometría libre (p=0.07).
sos de afectación de la contractilidad del detrusor,
y con el trabajo de (Rossier y cols.) (11), que por
el contrario describe más frecuentemente el residuo
postmiccional, asociado a los casos de obstrucción
del tracto urinario inferior.
DISCUSIÓN
La afectación de la contractilidad (isotónica)
del detrusor encontrada en nuestra serie de hiperreflexias vesicales fue más acentuada en los casos de
naturaleza traumática (posiblemente en relación con
la producción de una lesión neurológica más completa), e independientemente del tipo de lesión neurourológica asociada.
La serie de casos de este trabajo se refirió
fundamentalmente a pacientes adultos, con lesión
neurológica adquirida, con diagnóstico de hiperreflexia vesical por lesión parasimpática por encima del
nivel S2-S4. Como otros datos neurológicos asociados
a la hiperreflexia vesical destacan un predominio de
lesión de la inervación pudenda, por encima de S2-S4
y disinergia detrusor/esfínter periuretral.
Sería conveniente diferenciar conceptualmente esta entidad (hiperreflexia vesical con afectación de la contractilidad del detrusor) con la hiperreflexia del detrusor asociada a insuficiencia contráctil
del detrusor (DHIC), descrita por (Resnick y Yalla) (8)
en ancianos, sobre todo del sexo femenino.
En esta última entidad no se demuestra ningún factor neurógeno etiológico, se da en pacientes
de edad avanzada, del sexo femenino, con clínica
de incontinencia urinaria e infecciones urinarias y
con diagnóstico urodinámico de hiperactividad del
detrusor y residuo postmiccional significativo.
No obstante, algunos autores (Yamamoto y
cols.) (9) incluyen dentro de esta entidad, a casos
con lesión neurológica, que causan hiperactividad
del detrusor con afectación de la contractilidad del
detrusor.
Las características de la hiperreflexia vesical
en nuestra serie fueron semejantes en los distintos
tipos de lesión neurourológica asociada (pudenda/
simpática y disinergia detrusor/esfínter periuretral).
Únicamente en las disinergias detrusor/cuello vesical
fue mayor la amplitud de las contracciones involuntarias del detrusor, posiblemente en relación con la
producción de una obstrucción funcional del tracto
urinario inferior más proximal. No obstante, no se
demostró una relación significativa entre las disinergias y una resistencia uretral obstructiva, (orgánica o
estructural).
El residuo postmiccional en nuestra serie presentó una relación casi significativa con el aumento
de la resistencia uretral (número de Abrams/Griffiths), así como con la afectación de la contractilidad
del detrusor (W80-W20). Esto coincidiría con las consideraciones de (Adot y cols.) (10), que encuentran
más frecuentemente residuo postmiccional en los ca-
En la ultraestructura vesical de la hiperreflexia destaca aparte del patrón de disfunción de
las uniones neuromusculares (Elbadawi y cols.) (12),
una serie de cambios consistentes en degeneración
muscular (que no es amplia), con zonas de regeneración de las células musculares lisas, no definidas
claramente. Así mismo se demuestra degeneración
de la inervación intrínseca muscular, con formas de
regeneración. Estos cambios pueden producirse ya
dentro de los 3 meses de la lesión neurológica (Elbadawi) (13).
Este patrón de degeneración muscular observado en el detrusor hiperreflexico, podría explicar
la afectación contráctil del mismo como ha sido descrito en nuestro trabajo, y ya en los 3 primeros meses después de producirse la lesión neurológica. No
obstante (Elbadawi y cols.) (13) no demostraron una
correlación entre los datos ultraestructurales de degeneración del detrusor y el diagnóstico urodinámico
de afectación contráctil.
Posiblemente, esto se deba a limitaciones del
análisis urodinámico utilizado por estos autores para
medir la contractilidad del detrusor.
En nuestra serie, se ha aplicado al estudio de
la contractilidad del detrusor, el W80-W20, parámetro
de gran fiabilidad al estudio de la potencia contráctil
del detrusor en ambos sexos, frente al utilizado por
(Yamamoto y cols.) (9).
Estos últimos autores emplearon el nomograma de Schäfer (14), definiendo la afectación contráctil del detrusor como aquellas que se incluyen en las
zonas débil o muy débil, o bien en los casos de detrusor acontractil.
Esta aproximación es menos exacta que la
medida de la contractilidad del detrusor por el W80W20, y más aún cuando la aplicación del método de
Schäfer al estudio del test presión/flujo en la mujer,
no está validado.
AFECTACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR EN LA HIPERREFLEXIA VESICAL
Por otra parte, hay que tener presente la participación de la matriz extracelular en los mecanismos patofisiológicos de la vejiga hiperrefléxica. En
este sentido se han demostrado cambios en la respuesta viscoelástica vesical, después de una lesión
medular traumática (Nagatomi y cols. ) (15). (Mure
y cols.) (16), describen un incremento de la relación
del colágeno tipo III/colágeno tipo I, en las vejigas
post lesión medular traumática. Estos fenómenos, no
tardíos, podrían afectar la contractilidad del detrusor.
La afectación de la contractilidad del detrusor
por parte de los anticolinérgicos, ha sido descartada
en nuestra serie al no demostrar una relación significativa ente los pacientes que estaban sometidos a
farmacoterapia con anticolinérgicos y los datos del
W80-W20.
En este sentido (Blake James y cols.) (17), demostraron mínima reducción de la contractilidad del
detrusor, con mínimo incremento (sin significación clínica) del residuo postmiccional, y con un flujo miccional máximo inalterado, en los pacientes con síntomas
funcionales del tracto urinario inferior e hiperreflexia
benigna de próstata, sometidos a tratamientos con
anticolinérgicos.
Frente a los cambios estructurales vesicales
como causa de la afectación contráctil del detrusor
(Haferkamp y cols.) (18), se encuentra la hipótesis de
la alteración de las vías centrales de la inervación.
El reflejo normal de la micción está controlado por centros espinales (fundamentalmente sacros) y
supraespinales (Blaivas) (19). Después de una lesión
medular suprasacral persiste alguna función refleja
vesical. Sin embargo, las contracciones del detrusor
son ineficaces y no sostenidas, debida a la carencia
de continuidad de la médula espinal con el centro
pontino de la micción.
En caso de desinergia detrusor/esfínter periuretral, la actividad del esfínter periuretral disinérgico inhibirá la contractilidad vesical (Yalla y cols.) (20)
(Griffiths) (21), que se traduciría por una afectación
de la contracción del detrusor.
De los datos de nuestra serie, se descarta
la posibilidad de que la disinergia intervenga como
factor patofisiológico de la afectación de la contracción del detrusor, pudiendo persistir como hipótesis
una afectación de las vías neurológicas centrales. Los
cambios estructurales vesicales tendrían un papel relevante en el comportamiento dinámico del detrusor
en las hiperreflexias vesicales, o hiperactividad neurógena del detrusor.
609
La afectación contractil del detrusor en las
hiperreflexias vesicales, debería considerarse en el
tratamiento de las mismas con anticolinérgicos y estimulación eléctrica.
BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y **
lectura fundamental)
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of neurourology disorders”. R.J. Krane. M.D. Siroky (eds). Clinical Neurourology. Boston. Little
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3. VIRSEDA, M.; SALINAS, J.; TEBA, F. y cols.:
“Guías urodinámicas. I. Técnicas urodinámicas”.
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“Guías Urodinámicas. V. Urodinámica en Neurourología”. Urdo. A., 14: 59, 2001.
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